临床护理教学是学校课堂教学的延续，它将护生课堂上学到的理论知识有效地转化为临床实践能力，同时有利于护生养成专业的思维方式，培养出合格的护理人才。创伤外科护理学作为外科护理学的一部分，由于其疾病的特殊性、专科护理的复杂性，护生对于知识的掌握及理解存在一定的困难。2014 年4 月～ 2015 年12 月，我院在创伤外科临床护理带教中试行了案例教学联合以团队为基础的学习( TBL) 教学法，取得满意教学效果。现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料
同期选取70 名在我院创伤外科实习的护生作为研究对象，男4 名、女66 名，年龄20 ～ 24( 22. 0 2. 5)岁; 学历: 本科20 名，大专50 名。实习时间4 周。按照教学模式不同随机分为观察组和对照组各35 名，两组护生性别、年龄、学历等一般资料比较差异无统计学意义( P 0. 05) 。
1. 2 方法对照组
实施传统的以授课为基础的教学模式( LBL) ，带教老师将知识有步骤地传授给护生，护生根据需求自由提问，老师重点讲解并示范操作，以完成教学目标。观察组实施案例教学联合TBL 教学法。主要方法: ①案例编写。带教老师以《外科护理学》《内科护理学》《实用骨科学》《江苏省三基应知应会》以及院内主编的各种护理工作流程、常用护理技术操作并发症与应急处理，压疮、跌倒坠床、脱管危险因素评估及各种应急预案为教材，编选实景案例，如颈椎骨折合并颈脊髓损伤、骨盆骨折、股骨颈骨折、胸腰椎骨折、四肢骨折等创伤外科常见病、多发病相关的实景案例。②护生分组。护生入科时每4 ～ 5 人自愿组成学习小组，教师先导入临床案例，引导护生分层逐步分析，根据案例涉及的内容，回顾性学习课本理论知识，通过网络或医院图书馆查阅相关资料。③案例讨论。第2 周起，带教老师组织护生以小组为单位充分讨论，组内或组间进行充分的沟通与交流，老师注意给予正确的引导，及时纠正错误或偏差。④归纳总结问题。针对护生所提出的问题和疑惑，老师进行解惑，再根据该临床案例进行系统理论的讲解，把讨论引向深入，并针对难点和重点内容逐一排解，最后再归纳、总结。
1. 3 观察指标
比较两组护生实习结束后护理教学效果和护生对临床带教的满意度评价。评价教学效果的考核内容包括: 理论考试和操作考试。理论考试采用笔试形式，两组试卷难度系数相同，满分为100 分。操作考试项目按照院操作评分标准进行评分，每人抽考2 项，每项满分为100 分。护生对临床带教的满意度评价: 出科前采用问卷调查的方式，了解护生对实习带教的满意度，评估护生对学习方法、学习内容、效果是否满意。同时对护生学习态度、服务态度、仪态仪表、应急能力、心理素质及组织纪律等6 项进行综合评分，分为优、良、可、差4 级评分，最后核算6 项的总分。
1. 4 统计学方法
采用SPSS18. 0 统计学软件进行数据的处理和分析。计量资料以x s 表示，采用t 检验; 计数资料以百分比表示，采用2 检验。检验水准 = 0. 05。
2 讨论
案例教学法于20 世纪初由哈佛大学创建并应用于医学教育领域，是指在临床教师指导下就涵盖某一主题知识点的典型案例，组织医学生学习和讨论的一种教学方法。TBL是在PBL 教学方法基础上发展而来，它既注重培养护生主动学习和知识应用的能力，又能克服PBL 教学模式的一些固有缺点。TBL 一般分3 个阶段，即护生自学阶段、小组讨论学习阶段、知识应用的训练阶段及教师进行总结评价。经过3个阶段的学习，护生不仅能够提高团队的合作精神，建立良好的人际关系，而且能够有意识地培养和增强临床思维意识，提高分析、解决临床问题的能力。案例教学联合TBL 教学模式在创伤外科临床护理带教中的应用则实现了从书本宣读向临床实践教育的转变。本研究显示，观察组护生采用案例教学联合TBL 教学法，在实习结束理论考核成绩与操作考核成绩均明显高于对照组( P 0. 05) ，提示在创伤外科采用这种教学方法是可行的。案例教学联合TBL 教学法提高了护生的学习兴趣及效果。这种小组讨论式案例教学法既可以使护生从教师对案例的分析和点评中领悟到知识，也可以从同学的分析视角、思路和相互交流中学到知识，这种多渠道学习使护生对护理学的认识不断深化，激发了护生的创新意识，教学效果得到提升。可以看出，两组护生对于学习效果、学习形式、自我评价等方面比较差异均有统计学意义( P 0. 05) 。通过这种方式的学习护生不再感到医学知识枯燥乏味、晦涩难懂，为了完成同一个任务，他们利用头脑风暴的形式集思广益，相互学习、沟通、讨论、交换想法意见，这些方法扩大了护生的思维及想象空间，在培养了研究和循证护理能力的同时，也极大地加深了同学们的友谊。
案例教学联合TBL 教学法促进了护生专科知识的培养，也提升了护生的医学综合素养。本研究所采用的实景案例均为创伤外科常见病、多发病，一般分为3 幕: 第1 幕为起病情况、症状、体征、送院过程; 第2 幕为体格检查和实验室检查;第3 幕为护理程序。案例可以包含一幕或多幕，在实施中与生理、循环、呼吸等多学科知识相结合，鼓励护生们主动查阅资料，不断激发自己的学习潜能。案例与教学大纲相匹配，从护理评估、护理诊断、预期目标、护理措施、效果评价引导出所讨论的问题，同时设置必要的冲突及应急事件，有目的地培养了护生的沟通交流能力、应急事件处理能力、评判性思维能力以及创新能力。案例教学联合TBL 教学法不仅提升了护生的综合能力，也促进了带教老师教学能力的提升。带教教师要根据不同的教学目标，设置不同的案例，让案例中的线索藏而不露，在分析过程中，教师要把握全局，控制上课的节奏。对于课程中出现的各种出其不意的状况，既要激发护生的兴趣，促进护生充分发挥和表达自己的知识和技能，又要对课中存在的问题进行到位的点评，督促护生进步，无形中带教的教学能力也得到了极大地提升。
临床实践教学是护理教育最重要的组成部分，对护生的角色转变甚至整个职业生涯都会产生极大影响，因此建议在临床实践教学中要强调以护生为主体，结合我国国情，将TBL、案例教学等多种实践教学方式相结合，注重培养护生临床思维能力及创造性思维能力，以达到提高教学质量、培养实用型护理人才的目的。
