[摘 要]住院患者不请假擅自离院现象普遍存在，于是离院后脱离医院管辖出现的健康风险由谁承担的问题应运而生。根据相关法律规定，医院与患者产生医疗关系后，应对患者承担相应的监护义务。但是事实上患者本身违反医院规定在先，前置义务没有履行造成的危害后果，应当有先行过错方承担责任。同时医方应加强护理力度，尽量避免患者擅自离院的发生，从而避免医疗纠纷的发生。
[关键词]擅自离院；侵权行为；护理义务；理疗服务合同
一、案例事实
某医院神经内科一名脑卒中患者，病情稳定后由一级护理改为二级护理。某日未向医务人员告知请假，擅自离院。医院在患者外出数小时后发现其离院，立即联系寻找。从家属处获知患者在离院两小时突发心脏衰竭，经就近医疗机构抢救无效死亡。经双方沟通得知，患者离院回家后又至其一名亲戚处，大量饮酒。疾病发作时，其友人立即拨打了120就近送去急救，诊断心衰。最终因抢救无效死亡。患者家属向医院索赔四十万元死亡赔偿金。此类似案件在全国时有发生。
二、相关法律法规
（1）病情稳定，仍需卧床的患者；
（2）生活部分自理的患者。
第十二条 护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。
护士实施的护理工作包括：
（1）密切观察患者的生命体征和病情变化；
（2）正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；
（3）根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；
（4）提供护理相关的健康指导。
第十五条 对二级护理患者的护理包括以下要点：
（2）根据患者病情，测量生命体征；
（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；
（5）提供护理相关的健康指导。
2.《医院工作制度与人员岗位职责》（卫生部2011年版）。《患者入院须知》第6条办理住院手续后，服从病房床位安排，患者不得擅自离院或外宿。擅自外出者，按自动出院处理，确有重要原因必须离院者，需签署离院知情承诺书，由此而产生的一切不良后果，责任自负。
3.《护理应急管理预案》。患者外出（或不归）时的应急程序：
（1） 发现患者擅自外出应立即通知病室主管医生及病房护士长。
（2）通知医务处和护理部，夜间通知院总值班及护理部值班。
（3）查找患者联系电话，或通知住院处协助查找家属联系电话。
（4）尽可能查找患者去向，必要时通知保卫处协助寻找患者。
（5）患者返回后立即通知院总值班，由主管医生及护士长按医院有关规定进行处理。
（6）若确属外出不归，需二人共同清理患者用物，贵重物品、钱款应登记并上交领导妥善保存。
（7）认真记录患者外出过程。
4.《侵权责任法》“第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第六十条 患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：
（1）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；
（2）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；
（3）限于当时的医疗水平难以诊疗。
前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。”
三、案例浅析
要评判医疗机构是否承担医疗损害责任，就是要根据《侵权责任法》第五十四条“四要素”去衡量具体情况，去分析是否具备违法行为、主观过错、损害结果与因果关系这四个必要条件。
第一，在判定是否存在违法行为方面。患者处于脑出血稳定期，符合《护理分级》中“病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者”的二级护理分级标准。依据《综合医院分级护理指导原则（试行）》，对二级护理患者的护理包括每2小时巡视患者，观察患者病情变化。而本案中，医疗机构在患者外出十小时后才发现其离院，可见其护理工作并未按照《综合医院分级护理指导原则（试行）》去落实，存在违规行为。
第二，在判定是否存在主观过错方面。主要是对医疗机构及其医务人员是否尽到合理的注意义务的考量。医疗机构并未按照二级护理的要求实施巡视，未能及时发现患者离院状态，存在疏忽大意的行为。也正因为医疗机构存在疏忽大意的行为，也就必然没有及时采取相应的结果避免的措施，例如及时寻找、电话联系寻找、联系其亲属、甚至报警寻找等。造成了患者离院发现与寻找的不及时。因此，可以认为，医疗机构未尽到合理的注意义务。
第三，关于患者的损害结果。患者突发心衰，经抢救无效最终导致死亡。
最后，关于二者之间的因果关系，是本案的核心问题。若医疗机构及其医务人员的过错导致患者死亡的发生，或者增加了患者死亡发生的几率，或者减少了避免患者死亡的几率，即可以认为医疗机构的过错与患者的损害结果具备因果关系。患者最终由于突发心脏衰竭，虽然即使在院内采取了及时的抢救，也不能确保病人的救治成功。但毕竟可以增加了患者救治成功的几率。因此，有专家认为，因为医疗机构疏于管理，未尽到注意义务，导致患者发生心梗时未能像在院内一样得到及时救治，过错与患者的死亡存在一定的因果关系。
可是，我们再来仔细分析医疗机构的过错。其过错是没有及时发现患者离院。医疗机构即使发现患者离院，也只能通过联系患者本人、联系家属或相关人员、或者报警请求协助寻找等方式去劝阻病人外出、劝病人及时返院，而不能由医疗机构直接将病人送返医院。即使患者离院时告知医务人员，医务人员也只能通过口头劝阻或签署《离院知情承诺书》的方式，告知风险，来避免患者离院外出，而无权限制患者的行动自由。医院仅有对离院患者发现、通知、联络的义务。就本案而言，即使医疗机构在两小时后及时发现了患者离院，并积极联系患者或家属，仍无法避免患者心衰的发生，也无法保障患者得到及时的救治，同样无法避免患者的死亡或减少患者死亡的几率。 且就分级护理中巡视规定制定的最初目的来看，其目的是在于观察患者的病情变化，而不是核查患者是否在院。固然，只有患者在院，护士巡视时才能观察病情变化。可在实际工作中，疾病稳定、不需要在病房采取较多治疗措施的患者，在院期间走出病房在医院区域内散步是非常普遍的现象，尤其对于那些需要康复锻炼的患者，医生甚至是会鼓励患者多些时间走出病房去散步活动的。因此，护士发现患者不在病房，同样很有可能是顺势认为患者在散步或锻炼，而未能及时劝阻或寻找。
故笔者认为，医疗机构虽然有过错，但此过错与患者的最终损害之间并不具有因果关系。
反观患者，医疗机构及其医务人员在其入院时就向其明确告知了入院须知，其中规定不得擅自离院或外宿。院方已经尽到了说明告知义务。患者本人表示理解，并且入院须知上有患者本人的签字。然而患者由于疏忽大意过失，在未告知医务人员的情况下擅自离院。医务人员也就无从知晓，也无法在其离院之前就对其进行口头劝阻或签署《离院知情承诺书》等劝阻措施。患者的行为本身就违反了入院须知相应要求，属于不配合医疗机构管理的行为。医疗机构的管理均是为诊疗服务的，因此，也可以说，此行为属于不配合医疗机构诊疗的行为。
此外，患者的入院诊断为脑出血，病情趋于稳定，刚从一级护理转为二级护理。疾病处于恢复期，尚未治愈。因此，在行动、生活中都需要严格注意。避免情绪激动、饮酒、过度用力等不利于康复的行为，同时也要注意血压等指标情况，防止疾病复发或恶化。这也是治疗的一部分，医院的医务人员都向患者进行过告知。患者在院期间，此类行为可以由护士进行监督。但患者擅自离院后，在发病之前，曾有大量饮酒史。劳累与大量饮酒均是心脏衰竭的高危因素，同样也是脑出血的高危因素，是患者最终因心衰导致死亡的重要病因。患者疏忽大意的过失行为同样属于不配合医疗机构诊疗。
因此，根据《侵权责任法》第六十条，在医疗机构已经尽到说明告知义务的情况下，患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗，造成患者损害的，医疗机构不承担赔偿责任。患者违反医疗服务合同的约定，造成的不良后果，责任应由患者承担。
四、改进意见
在医疗机构的实际工作实践中，患者入院时，医务人员进行入院须知宣教时，基本上能够做到说明告知到位，并有患者的签字。患者离院之前告知医务人员的，医务人员基本上也均会进行劝阻并签署相应的《离院知情承诺书》。但要求护理人员严格按照分级护理的规定按时巡视病区，各家医院由于多种原因，在执行过程中均存在执行不到位的情况。这也是案例中问题出现的根本原因。
针对护理巡视关键环节进行工作改进，一方面是要落实人力，另一方面要优化管理，还要改进监控。对此，笔者提出以下意见：
1.增加护理人力资源配置。护理人员短缺是医疗机构的普遍性问题。护士大量流失，原因是多方面的。工作负荷重、不规律、风险高、收入低、职业上升空间有限、职业荣誉感缺失、护理院校生源减少等等。护理服务收费价格远远低于其人力成本。医院在考虑成本控制的时候往往也会相应压缩护理人员数量。因此，保证护理人员的充足配置，需要多措并举，从根源上扩大护理人员的人才培养，减少护理人员的异常流失。开源节流，才能有效储备中坚力量。
2.实施护理岗位分类分级管理。根据护理工作量、技术难度、护理风险以及业务能力、职称、工作年限、学历水平等因素，对护理人员实施岗位分类分级管理，实施相应的人员配置、岗位培训和绩效考核，能够有效提升护理人员的自愿选岗率和工作满意度，人员各司其职实现了能力对应、体现了劳动价值、保证了队伍稳定，同时也提升了护理质量与护理安全。
3.实施科学合理的弹性排班。在人员短缺的情况下，根据科室工作情况，实现弹性排班充分利用人力资源，提高护士工作的积极性和主动性，缓解护士工作的压力，促进了护理质量的整体提高。
4.建议为住院患者提供不可轻易拆卸的腕带，可在腕带上提供包含患者信息及日常护理情况的条码。此外，将来还可以通过信息化对住院患者的腕带进行改进，使其不可自行摘除并且具备GPS定位功能。这样就能方便对患者的位置信息进行监控。一旦患者离院，便能够及时提醒医务人员。避免患者擅自离院。
以上措施，均是为了让护士能有更多时间按要求去巡视与观察患者，让护士的工作可以更贴近患者，回归护理的本质，保障患者的安全，避免医疗纠纷的发生。
