【关键词】剥皮机；成人骨折
1临床资料
2损伤机理
农民在使用玉米剥皮机下。劳动中农民都有戴线手套的习惯，农民以手触摸玉米时，一时疏忽而将手碾到里面，而使手部皮肤剥脱，或使指骨及掌骨拧断，有的严重可以波及到腕部或前臂，损伤及污染较重，损伤血管，神经，肌腱及骨质。由于剧烈疼痛或失血过多造成疼痛性休克或失血性休克。因此患者就诊均显病情较急。
3临场表现
该损伤一般表现为手指完全离断或不全离断，血肉模糊，损伤创口毫无规则，皮肤大面积剥脱，肌腱及骨质外露，往往可见游离的骨碎块。肌腱多数离断，流血较多，污染较严重。肿胀明显，触压痛（+），活动受限，X线光片可显示骨折情况。
4临床分类
①指骨不全离断合并掌骨皮肤剥脱；②指骨完全离断并掌骨皮肤剥脱；③单纯指骨离断或不全离断；④掌骨一下不全离断合并腕部皮肤剥脱；⑤掌骨以下完全离断合并腕部皮肤剥脱。
5治疗经过
该患者一般急诊来医院经门诊应尽快拍片显示骨折的情况，然后以“手部开放性骨折（皮肤脱落）”收入院治疗。根据一般的情况，如果状态欠佳，血压较低，要尽快补液。使用升压药，纠正休克或休克前期，待血压平稳尽快入手术室，待臂膀麻醉盛行后清除创伤、消毒。给予指骨骨折采取复位后克氏针内固定。对于无固定价值的手指给予截除，对于完全游离无固定价值的骨碎块给予摘除，较大的骨块复位后给予固定，手部及腕掌部皮肤缺损应尽量给予缝合使肌肉。肌腱覆盖。术后给予石膏托外固定，大剂量的抗菌素治疗，局部清理换药一般极少有感染的，但治疗期间有的因损伤严重，皮缘坏死而使肌肉、肌腱再复外露，这时抗感染，同时外敷生肌膏，一段时间均能使创面愈合。
重点病例之一：（病例号：0016480）
该患者在使用玉米剥皮机劳动时不慎被碾伤右手，伤后右手指不完全离断，血肉模糊，剧痛。流血，活动受限，未加处置方急诊来院，经拍片后以“右手1-5指骨掌骨开放性骨折”收入院。
入院查体：T36.8℃，P86次/分，R20次/分，BP100/60mmHg。一般状态欠佳，精神语明，痛苦病容，营养发育良好呼吸平稳，体位自如，查体合作。心肺听诊无著变，心率88次/分肝脾未及。右手背上有一个10CM长的不规则，皮肤掀起，肌肉损伤外露。1-5指均有不同程度的创口。流血。污染较重。压痛（+），叩击痛（+），骨擦音（+），异常活动（+），活动功能受限。末梢血运及皮温欠佳。X线拍片（右手正斜位）显示：右手拇指近节及掌骨，食指。中指远节中节指骨及掌骨骨折，无名指及小指的尖端及近节指骨粉碎性骨折，骨折均移位明显。
诊断：右手指骨掌骨开放性骨折。
治疗：在臂丛麻醉下，石膏托外固定，手术前后抗感染，肌注破伤风血清，按骨折三期分治用药治疗，治疗期间创口轻度感染，提前拆线，皮缘坏死，肌肉肌腱再复外露，进一步清创，外敷酒精纱条，带肉芽组织新鲜后外敷“生肌膏”，最终愈合，治疗时间一个月。
重点病例之2：（病案号：0016531）
该患与使用玉米剥皮机劳动是不慎伤及右手（但是戴有线手套），伤后左手拇指自掌骨以下不完全离断，腕背侧皮肤缺失严重，肌腱骨质外露。无名指近节创口流血肿痛。伤后简单包扎急来我院门诊就诊，以“左腕掌骨开放性剥脱伤及拇指不全离断伤”收入我院治疗。
查体：T36.6℃，P82次/分，R22次/分BP70/50mmHg，一般状态欠佳，营养发育尚可，神清语明，痛苦病容，呼吸平稳，体位自如，查体合作，颈软可屈，心肺听诊无著变。心率90次/分，肝脾未及，左拇指自掌骨以下不全游离，血肉模糊，腕背部皮肤失4x5cm大小，创缘不规整肌肉肌腱骨质外露，污染较重，流血肿胀，压痛（+），骨擦音（+），异常活动（+），无名指进节掌侧见一个2.5cm创口，局部压痛（+），骨擦音（+-）活动受限。末梢血运及皮温欠佳。X线片显示（左手正斜片位）：左第一二掌骨粉碎性骨折，移位明显，大多角骨脱位游离，左持股痉突击无名指近端，轻度移位。
入院诊断：①左桡骨远端及第一二掌骨，无名指近节及尺骨茎突开放性骨折（腕背侧皮肤缺失，拇指不完全离断）。②左腕骨其一的大多角骨开放性脱位。
治疗过程：入院后给予理解补液包括盐水，葡萄糖及706代血浆，然后带点滴入手术室，在臂丛麻醉下给予彻底冲洗，消毒后给予称帝清创，将脱位的大多角骨摘除，将拇指的掌骨以下截除，表六掌屈侧及指骨处皮肤，以待覆盖因腕背侧皮肤缺失造成的创面，将桡骨远端骨折复位以克氏针内固定，将无名指近节指骨以克氏针固定，缝合创口，覆盖创面，石膏固定，术后抗感染，肌注血清，按骨折三期分治用要治疗，创口愈合良好，如期拆线。
拍片复查：骨折对位，对线良好，三周后正常出院疗养。
6讨论及体会
玉米剥皮机作为如今较为先进的农用工具，大大的提高了工作效率，减轻了农民的负担，如此看来确实有很大使用价值，但是事物都是有两面性的，有利就有弊，其缺点就是安全性较差，有极其大的危险性，农民劳动中稍有不慎就会造成对自己被机器所伤，造成终身残疾，这样给农民增加了痛苦和灾难，也造成了其经济方面较大的损失，对农民朋友说一句，如果受伤就要及时来就诊，彻底的清创，骨折给予牢固的内固定；一定做皮试并肌注射“精破抗”；术后控制感染较为重要，因损伤重往往有一部分病例感染或皮缘坏死就要提前拆线，清除坏死组织，修正坏死皮缘以酒精敷料及庆大霉素在创面外敷，待创面肉芽组织新鲜。后盖“生肌玉红膏”外敷，最终可以愈合，手部功能练习要早，贵在坚持，最终方能恢复正常。实践证明玉米剥皮机一定程度上设计失败，安全性能较差，有待于改进，增强安全感，调高安全系数，造福广大农民朋友，让农民朋友在使用玉米剥皮机剥脱玉米是享受其带来的方便的同时，也能保证其人身安全。
