【摘要】目的:探讨外侧低位L形切口防治跟骨骨折手术并发症的方法。方法:2009年5月-2014年2月收治跟骨骨折患者44例(48足),其中12例(12足)采用标准跟骨外侧L形切口,32例(36足)采用外侧跟骨L切口L形底边下移0.8~1 cm,使切口底边位于足底外侧皮肤内。结果:采用外侧标准跟骨L切口组5例切口交角处皮瓣缘皮肤坏死,1例切口深部感染。采用低位跟骨外侧L形切口组切口均一期愈合,皮肤边缘愈合良好,无任何坏死出现,切口无感染。参照AOFAS踝足功能评分标准优33足,良8足,可3足,差3足,优良率88.3%。结论:将跟骨切口下移至足底外侧皮肤内,术中使骨折关节面尽量达到满意复位,恢复Bohler's角、Gissane's角,及跟骨宽度和高度。
在人体中,跟骨属于最容易受损的跗骨。据相关部门统计结果显示,在所有骨折中,跟骨占据2%,而跟骨关节内骨折则高达75%左右,并且经常会累及距下关节[1]。在治疗的过程中,最主要的目的是追求解剖复位及固定。在传统治疗中,主要采用撬拨复位(或者手法复位)加石膏固定,这种治疗方法经常达不到解剖复位及牢靠固定的治疗目的,效果不佳,并且还会伴有一些后遗症。在近几年关于跟骨骨折的治疗研究中,大多数学者提倡通过手术复位内固定法。但是,随着这方面手术的增加,其弊端日益凸显,比如并发症的发生,其中最常见的是皮肤坏死,这种并发症通常都需要长期换药,如果病情严重,甚至还需要行皮瓣转移才能治愈。
本文选取我院在2009年5月-2014年2月收治的跟骨骨折患者44例(48足),探讨外侧低位L形切口防治跟骨骨折手术并发症的方法,结果无一例出现皮肤坏死及感染,效果显著,现报告如下。资料与方法2009年5月-2014年2月收治跟骨骨折患者44例(48足),女6例,男38例,年龄17~61岁,平均(36.141.04)岁。
患者致伤原因:交通伤8例,高处坠落36例。双侧跟骨骨折4例,脊柱骨折3例,骨盆骨折1例,合并股骨干骨折2例。既往病史:高血压病史2例,糖尿病史3例。从患者受伤到接受手术治疗时间7~12d,平均(8.821.21)d。所有患者在术前行常规摄跟骨轴位片和侧位片。其中,行CT三维重建18例,加CT平扫38例。根据患者跟骨骨折情况,参照Sanders分型,患者情况如下:型18足,型25足,型5足。
手术方法及术后处理:在本组病例的手术治疗中,主要有两种手术方法。
1传统治疗法:本组有12例患者采用传统治疗。在传统治疗中,跟骨外侧切口位于上端起自外踝尖端2~3cm。然后沿着外踝与跟腱两个部位之间下行,直到足底与足背皮肤交接处,以弧形向前方拐去,直至第5跖骨基底部。
2低位L形切口体位治疗法:本组有36例患者采用这种治疗方法。让患者足在上,根据患者的实际情况取不同卧位,单侧者取侧卧位,双侧者则取俯卧位,然后通过气中国社区医师2014年第30卷第34期囊止血带进行止血。对患者进行连续硬膜外麻醉,然后起自外踝尖端上2cm部位,沿着外踝与跟腱外缘两个部位之间下行,一直到患者足底外侧缘皮肤中部,同样采用弧形方向弯转,接着与足底平行,直至第5跖骨基底部,根据传统L形切口位置,在此基础上下移0.8~1.0cm,确保底边切口都处于足底外侧缘皮肤内,这里将其称之为低位L形切口。
直接对皮下组织进行处理,切开至小趾展肌,确保向上处于深筋膜下及跟骨骨膜下,采用刀锐性切割分离,这时需要连同腓骨肌腱一起,直接向上翻开,采用同样的方法对后下方进行分离,于距骨与跟骨部位,利用3~4枚克氏针将皮肤牵开,要注意避免钳夹皮肤边缘,将跟骨外侧面、跟骰关节以及跟距关节充分暴露出来,将部分骨皮质经骨折线翻开,对关节骨折块进行探查,也可以经距下关节间隙探查,用克氏针向下牵引跟骨结节复位,恢复跟骨形态和关节面平整,术中使骨折关节面尽量达到满意复位,恢复Bohler's角和Gissane's角,及跟骨宽度和高度。
可以通过克氏针进行临时固定,然后根据患者的实际情况充填植骨,并用跟骨解剖钢板置外侧壁固定,将克氏针拔除,利用生理盐水进行冲洗,置负压引流管1~2根,大多数病例用Allgower-donati缝合法缝合,加压包扎,在术后48~72h拔管,然后进行包扎处理,待到术后4~5d后,将切口暴露,采用常规治疗方法进行治疗,包括抬高患肢、消肿、活血化瘀等。结果参照AOFAS踝足功能评分标准,对术后患者的各项情况进行评估,主要包括步态。
