[摘要]采用文献分析方法，探讨国外整合型卫生服务的研究与实践情况，从财务管理模式、内部会计核算、法人治理结构、财政补偿机制四个方面分析我国医联体财务管理与会计核算研究现状，进而以医联体内部主要经济活动内容为逻辑起点，对医联体实践过程的财务管理及会计核算问题及难点进行探析，最后从医联体财务管理组织结构、相应职责及信息化建设等方面给出对策建议。
[关键词]医联体；财务管理；会计核算
1国内外医联体财务管理与会计核算研究现状
1.1国外研究与实践进展
20世纪80年代开始，国外对如何促进医疗机构之间的资源流通、信息共享，进而提高整体医疗服务水平和效率进行了研究和实践。关于“医疗资源整合”（HealthIntegration），国外研究更多提及的概念是“整合型卫生服务”，世界卫生组织将其界定为“对卫生服务加以组织和管理，使居民和患者能够及时获得所需的服务”，而医联体是实现方式之一。美国于20世纪90年代建立了整合型卫生服务体系（IntegratedDeliverySystem，IDS），涵盖外部整合和内部整合，整合领域覆盖初级卫生保健、医疗中心，主要形式包括健康维护组织（HealthMaintenanceOrganization，HMO）、医疗责任组织（AccountableCareOrganization，A－CO，）、以患者为中心的医疗之家（ThePatient-CenteredMedicalHome，PCMH）。英国、德国、加拿大也积极推进医疗机构之间服务的整合，重点领域是初级卫生保健。可见，国外整合型卫生服务建设在制度设计及发展进程上与我国不尽相同，梳理其组织模式、建设原则、利益主体、质量评价等方面，对我国推进医联体建设有借鉴意义。
1.2国内研究与实践进展
我国有关医联体的政策文件最早可以追溯至2010年，而后逐年递增，近两年来全国及各地区颁布的有医联体政策数量大幅增加。《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32号）和《国家卫生计生委关于开展医疗联合体建设试点工作指导意见》（卫医发〔2016〕75号）界定了医联体的概念、四种组织模式（医联体、医共体、专科联盟、远程医疗协作网）、两步走建设目标（2017年建立医疗联合体制度框架，2020年形成较为完善的医联体政策体系）和重大作用（建设具有中国特色的分级诊疗制度的有效载体）。在此基础上，各地相继出台医联体建设指导意见、方案、医保及药械采购方面的配套文件，落实及推进医联体建设。随着医联体内医疗机构合作日益深入、业务往来逐渐增多，对人、财、物管理提出了更高要求，如医联体机构在财务报表编制及会计核算方面存在“原始资料获取难、设备耗材入账难、业务收入计量难、业绩核算分配难”等问题，在经济运行效果监测方面存在“监测不及时、指标不完善”等问题，都是现阶段医联体实际操作中亟需解决的关键问题。近年来，对医联体财务管理及会计核算的研究主要集中在财务管理模式、内部会计核算、法人治理结构、财政补偿机制等方面。财务管理模式方面，紧密型医联体对财务管理集中管理要求较高，需成立医院财务管理中心，从全口径、全功能角度整合财务管理及会计核算，实现预算管理、资金管理、业务协同、决策支持、监督审批“五统一”。会计核算方面，目前的难点是双向转诊病人医药费用核算，医疗业务往来票据入账、成本核算、收入计量，财产物资代采购与入账，各机构间绩效考核与分配。法人治理结构方面，紧密型医联体医疗服务效率最优，但需纵向整合二级、一级医疗机构，也要考虑经营理念、权责机制、管理结构等方面的重组风险。财政补偿机制方面，在保证分级拨付财政补偿机制不变的情况下，可以加大对医联体整体的财政投入力度，同时加强绩效考核，促使医联体形成真正的利益统一体。
2医联体主要经济活动分析
医联体内部主要经济活动的内容、特点决定了其财务管理及会计核算的重点和难点，也是编制财务管理流程及会计核算方法的逻辑起点。本研究主要依据《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32号），结合各地医联体建设指导意见和方案、文献分析结果，将医联体内部主要经济活动归纳为三类———技术支持类、资源共享类、信息建设类，分别将其对应于四种医联体组织模式（医联体、医共体、专科联盟、远程医疗协作网）。
2.1技术支持类
技术支持类经济活动主要包括专科共建、临床带教、业务指导、教学查房、科研和项目协作等；核心目标是促进优质医疗资源共享和下沉，提升基层医疗服务能力；对应模式有医联体、医共体、专科联盟、远程医疗协作网，既可以是松散型，也可以是紧密型。
2.2资源共享类
资源共享类经济活动主要分为医疗业务资源共享和非医疗业务资源共享，医疗业务主要包括医联体共建共享医学影像中心、检查检验中心、病理诊断中心、心电诊断中心、相关诊疗业务（会诊、坐诊、转诊）等，非医疗业务主要包括消毒供应、药品供应、耗材供应、委托管理等；核心目标是为医联体内各医疗机构提供一体化服务，提高医疗服务质量和效率，促进医疗资源共享；对应模式有紧密型/半紧密型医联体和医共体。
2.3信息建设类
信息建设类经济活动主要内容包括建设及维护健康管理信息平台或远程医疗协作平台，实现电子健康档案和电子病历的连续记录和信息共享，便于开展预约诊疗、双向转诊、健康管理、远程医疗等服务；核心目的是充分发挥信息系统对医联体的支撑作用，实现医联体内诊疗信息的及时互联互通；对应模式为医联体、医共体、专科联盟、远程医疗协作网，既可以是松散型，也可以是紧密型。
3基于医联体主要经济活动的财会问题探析
3.1组织管理方面
紧密型/半紧密型医联体大多设有理事会、监事会、多个并列资源/业务中心及综合管理中心，组织架构利于分工，但不利于统筹管理。例如，签约社区卫生服务中心与上级医院的业务科室、辅助科室、财务处、绩效工资管理中心之间的交叉衔接，对医疗交叉业务计量、财务票据管理、医疗质量控制、专家合作帮扶、绩效考核与分配等业务带来了挑战。
3.2技术支持类经济活动方面
2018年7月26日出台的《医疗联合体综合绩效考核工作方案（试行）》（国卫医发〔2018〕26号）提出了“医联体综合绩效考核指标体系（医联体）”，共有5项一级指标、18项二级指标、37项三级指标，其中6项三级指标涉及技术支持类经济活动。例如，医联体内上级医院派医务人员开展专科共建、临床带教、业务指导、教学查房、科研和项目协作等业务情况（定性），医联体内二级以上医疗机构向基层医疗机构派出专业技术/管理人才的人次数及占比，牵头医院帮助下级医疗机构开展新技术、新项目的数量，牵头医院帮扶下级医疗机构开展专科建设的情况（定性），基层医务人员去上级医院学习进修的人次数，帮扶下级医疗机构提升管理能力情况（定性），等等。但目前仍存在以下问题：一是医联体内部技术支持类经济活动定性要求多、定量要求少，考核难度大；二是资金筹集渠道有限，政府主体责任有待落实；三是成本核算有待加强；四是如何将财政补助资金与绩效评价结果挂钩，有待进一步完善。
3.3资源共享类经济活动方面
紧密型/半紧密型医联体大多成立了医学影像中心、检查检验中心，开展转诊、会诊及合作专家到基层医疗机构出诊等业务，但仍存在以下问题。一是影像诊断、检查检验类医疗服务，多以上级医院对基层医疗机构的折扣，或基层医疗机构返还上级医院医疗费用的形式结算，在财务管理及会计核算规范性、科学性及制度化上仍需加强。例如，在制定折扣或返还比率时缺乏成本核算，没有及时将其列入医联体合作协议，并进行动态监控及定期调整；会计核算科目及支付票据有待进一步规范。二是《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32号）提出“在医联体（包括跨区域医联体）内，医务人员在签订帮扶或者托管协议的医疗机构内执业，不需办理执业地点变更和执业机构备案手续”。但从医联体集中管理的角度，在基层医疗机构出诊的专家应由上级医院统一安排及备案。同时，各医院对专家出诊费的标准不一致，有的是基层医疗机构以劳务费形式发放至个人（个人账户在上级医院备案，统一将账户转给基层医疗机构），有的是将专家出诊挂号费支付给上级医院，还有的是集团统一补偿，等等。
4对策建议
4.1成立医联体建设办公室，协调医联体人、财、物集中管理
由上级医院牵头建立医联体建设办公室，作为紧密型/半紧密型医联体常设中间机构，两端分别衔接签约社区卫生服务中心和医院各科室，负责合作协议及补充协议签订、双向转诊落实、检查化验等资源共享、人员培训及帮扶、信息互联互通、业务量核实与计量、绩效工资及激励机制改革等工作，成为紧密型/半紧密型医联体人、财、物集中管理的纽带。如医联体各机构共享检查检验资源，社区卫生服务中心将结算统计表提交给医联体建设办公室，医联体建设办公室送审检验科审核，无误后通知财务科收款并开具发票，同时提交绩效考核机构计入工作量。
4.2明确医联体专项资金，加大资源下沉考核力度
对技术支持类经济活动，建议各级政府落实办医主体责任，完善财政补偿机制，设立医联体建设专项补助资金/医改专项补助资金，对基层医疗机构予以补贴；由基层医疗机构则依据上级医院提供带教、查房、质控、巡诊等技术帮扶和人才培养的数量和质量，统一支付给上级医院（建议可支付一次），从而引导上级医院在医联体中切实履行责任、主动帮扶，发挥引领作用。同时，上级医院将绩效考核计入工作量，并纳入医院绩效考核体系，参照医联体合作协议确定的标准，进行考核与奖励，将考核评价结果作为人事任免、评优评先等重要依据，与医务人员绩效工资、进修、晋升等挂钩。
4.3加强医疗业务成本核算，确保医联体可持续发展
医联体在开展医学影像、检查检验、心电诊断、病理诊断等项目前，上级医院及基层医疗机构均应开展合作项目成本核算，计算合作项目基线成本率。将合作项目基线成本率作为医联体内签订合作项目协议折扣率或返款率的封顶线。同时以半年为一个周期，监测及分析合作项目运行成本。相应业务科室也应对成本的重要组成部分进行核算和监测。以检验科为例，其重要成本组成部分为试剂成本，可从合作项目实际成本核算的角度，剖析检验科核心成本项目的情况。
4.4配套财务管理信息化建设，提升医联体管理效率
建立集中的财务信息管理系统，是医联体实施资金集中管理和有效监督、控制的必然选择，也是实现高效财务管理的必要手段。具体可从两方面着手：第一，医联体应将财务管理的相关业务流程通过信息技术进行融合，清晰反映医联体业务及经营状况，快速核对现金、支票等票据，及时把控医联体各成员机构业务收支状况，便于财务人员及时跟进分析，实现事前控制、事中管理和事后追踪；第二，重新梳理和完善财务管理制度，执行统一的财务制度，满足医联体财务管理与监控要求。通过设置会计核算系统权限和预警功能提示，做到对会计事项的事前计划、事中控制和事后分析的监督，有效提升财务管理水平。同时，按一定的财务管理程序和方法,设置医联体财务管理机构和人员配置,统一会计报表和会计核算方式，实现财务数据的集中管理。
4.5完善医疗服务价格、医保支付等相关配套政策
进一步协调发改、医保部门研究制定远程医疗、家庭病床、居家护理、签约服务、巡诊服务、出诊服务等医疗服务价格调整政策，使医联体相应业务开展更加有据可依。同时，推动建立与医联体发展相适应的医保总额管理方式，探索按人头付费、按病种付费模式，引导医联体内部形成顺畅的转诊机制，促使优质医疗资源下沉。
参考文献
[1]李红.医疗联合体财务管理初探[J].经贸实践,2017
(5):212.
[2]郑大喜.医疗联合体的财务会计问题研究[J].现代医院管理,2016
(3):54-56.
[3]代芳.跨区域儿童专科医联体探索与实践———以北京儿童医院集团为例[J].世界最新医学信息文摘,2017
(6
6):152-153.
