〔关键词〕自闭症状；沙盘游戏疗法；辅导个案
在学校，我们可能会碰到这样一群孩子，他们和普通孩子一样拥有清澈的大眼睛和天真的脸庞，然而他们又执拗地不愿与人交流，甚至是自己的父母……
一、个案介绍
个案小全（化名），8岁，顺产，双胞胎之一（哥哥），出生时体重4斤，比弟弟轻了一斤半。从小进食量较弟弟少，性格内向。7岁入小学。
与小全的初次接触是经由他的二年级班主任介绍的。班主任反映小全在班级中表现非常异常，希望咨询师能对其进行观察，并提出教育和治疗的建议。为此，我对小全进行了两周的跟班观察。
学校表现：小全目光呆滞，神情漠然，不说话；经常坐在自己的座位上，很少走动，总是一个人在那里玩，不跟其他的小朋友一起玩儿，也不跟人进行目光交流，没有攻击性，也从来不反抗；最让家长和老师困扰的是，小全不会与他人交流，语言发展缓慢，与同龄儿童形成了鲜明的对比。
家中的表现：据父母反映，小全有一个属于他自己的世界，父母很难走入这个世界；在家中他经常一个人玩，喜欢画画，与活泼开朗的弟弟形成了鲜明的对比；弟弟想看看他的画，都要偷偷地看；很少用语言表达自己的要求，有什么事都喜欢自己来解决，比如要取什么东西，他就会搬来凳子去拿，很少叫爸爸妈妈帮自己。
二、原因分析
生物学因素：该求助者的问题中没有明显的生物学因素。
社会性因素：存在负性生活事件，初入幼儿园时，由于小全性格内向，害怕入园，有哭闹行为，幼儿园老师经常恐吓他。不愉快的幼儿园学习经历给小全留下了阴影，也引发了小全自我封闭的症状。
社会支持：父母曾送他去妇幼医院检查，医生的诊断是长大慢慢就好了，所以父母一直未引起重视，其社会支持资源较少。
心理因素：性格内向、孤僻，较难适应外部环境，缺少人际沟通。
三、理论依据
著名的小儿科医生及精神分析师东纳・温尼科特曾经说过，如果一个人能够恢复游戏能力，那么他的心理困扰就开始走向痊愈了。游戏是儿童的天性，也是儿童主要的活动形式和探索世界的桥梁，因此游戏很容易被儿童接受，不需太多指导，儿童很快就可以进入游戏过程之中。儿童对游戏的投入与合作程度是任何其他形式的治疗无法达到的，对于自闭的儿童同样如此。鉴于此，我想尝试运用沙盘游戏疗法，从心理治疗的角度对个案进行渐进式的影响。
四、治疗过程
综合小全的各种表现与心理状态，我采取了比较适合他的沙盘游戏疗法。小全的沙游治疗历时2个月，共进行了7个治疗单元。根据治疗关系的建立和个案发展的情况，我将治疗分为三个阶段。
（一）熟悉环境阶段
1.第一次咨询
小全第一次由我带到心理咨询室，来咨询室的路上，我主动拉着小全的手，试图与小全进行交流，并与之拉近关系。我问了他几个问题，他都缓慢地转动脑袋，仿佛没听见一样，沉默不语。来到咨询室后，我让他用沙具架上的沙具随便在沙箱里摆点什么，可是小全无动于衷。我用各式的玩具吸引他，并鼓励他喜欢什么就在沙箱里摆什么。在我再三引导下，他终于从沙具架上取下第一个沙具――龙门城楼（见图1）。每次取沙具，他都用一只手取下来，每次放沙具时他都小心翼翼。沙箱里有两个辅助工具，我告诉他如果不用，可以放到下面的沙箱柜里，但他没有任何反应，整个过程中，他既没有使用辅助工具，也没有收起辅助工具。
自闭症儿童与他人及社会环境的联系是微弱的，他们在生活中是被动和无力的。小全在沙盘中摆了很多古塔、交通工具，但我们可以看到，所有这些东西组合起来都是没有情境性的，甚至有些杂乱无章的，这意味着“向内”与“向外”的矛盾和对立，是小全自闭状态的反映。给小全无条件的积极关注，让他感到安全和可信，是治疗的首要目的。
2.第二次咨询
第二次来到心理咨询室后，在我简单引导下，小全能迅速进入状态，开始摆沙盘。比起第一次很久后才有行动来说，这无疑是一次进步。我轻轻地抚摸他的头，并暗示他如果能听到他的回答，我会特别高兴。我用亲切的目光看着他，问：“自己在沙箱里摆点什么，好吗？”他没有回答。我坚持鼓励他回答，他用很小的音量回答我：“好。”他最初取的几个沙具和上次一模一样，但后来我留意到这次有了真正人物的出现，而且他关注了家庭，特别是父子关系（见图2）。
我征求他的意见，给沙盘的每一步拍照记录，他默许了。当我在拍照的时候，他停下来，默默地注视我拍照。我示意他可以接着摆，他才继续摆。我提醒他对于易碎沙具，取的时候要小心，不要摔碎。我留意到他每一次取放沙具都轻轻地，可以看出来，他平时的生活习惯很好。
此次是小全的第二次沙游治疗，在我的简单引导下，这次小全能迅速进入状态，从沙具架上取下沙具，在沙箱里的动作也更自在了。我们可以看到，这次的沙盘里有很多东西（如城楼、古塔等）是和上次完全一样的，这也反映了自闭儿童的一个特征：喜欢用重复的东西建立自己的安全感。但我欣喜地发现，这次他能和我用“好”“行”等简单答语交流了。
3.第三次咨询
这次还是由我带他来心理咨询室，我主动拉着他的手，问他：“想不想跟我一起去制作沙盘？”他没反应。我低下头，耐心地又问了一遍，等待他的回答，没想到他回应了“好”。这是他第一次在我问了两遍后就能回应。第三次来心理咨询室，他明显已经开始熟悉这里的环境，能很快从沙具陈列架上取下自己喜欢的沙具，制作自己的沙盘。他能简单地使用辅助工具，平整沙堆，并且在不用的时候，能把它们放进沙箱柜里。在制作过程中，我试着问他这些古塔在他心中的含义，或者看到这些古塔，他会想些什么。他对我类似稍复杂的提问还是保持沉默，并且会停下来，脑袋转向一侧，像是在思考，又像是不知所措。
我只好告诉他：“没关系，等想到的时候可以告诉我。”我还告诉他，他制作的这些沙盘照片，如果他想要的时候可以跟我要。他不做声，我继续追问：“好不好？”他回答：“好。”我留意到他这次把沙具放回沙具架上的时候，能小心地将上面沾染的沙子抖掉。 我们可以留意到，他选用的沙具越来越丰富了，并且有了一定的情境性，开始向意义沙盘靠拢，而且能较快地对我的问话做出回应，这是他的一大进步。本次治疗后，我联系了他的父亲和班主任，并要求他们协助治疗。父亲要在家里多跟他交流学校发生的事情，对他在学校里的积极表现表示出一定的期待。班主任要试着用最简单的问题与他协商回答，帮他树立自信。
4.第四次咨询
因为小全上周生病，所以这次治疗间隔了一周。路上我与小全进行交流的时候，他又没有回应了。这可能与自闭症状的反复性有关。我坚持让他回答，他终于说了声“好”。小全第四次来心理咨询室，他明显已经熟悉这里的环境，能很快从沙具陈列架上取下自己喜欢的沙具，制作自己的沙盘。他能简单地使用辅助工具，平整沙堆，并且在不用的时候，把它们放进沙箱柜里。但是他对稍复杂的提问还是保持沉默。
这次他摆帆船的时候，凝视了一会儿，面露微笑，这是他第一次在心理咨询室微笑。
从他这次的沙盘布置（见图4）来看，帆船的出现象征着他决心突破自己，要开始行动了。根据他的妈妈和班主任的反馈，我得知小全最近爱笑了，并且能够在课下与同学进行简单交流了。更令我感到激动的是，他在班里主动回答了一个问题，我觉得这个举动对他来说无疑是个巨大的进步。我还请求班主任继续关注他，并且找机会多肯定他，给他建立安全感和幸福感。
（二）治疗关系建立阶段（第五次咨询）
来心理咨询室的路上，我向小全询问他双胞胎弟弟的姓名和班级，小全回答得很轻松，反应很快。这是他第一次在我询问一次后就能迅速回应。看到小全反应不错，我赶紧抓住谈话契机开玩笑，小全被我的话语逗乐了，开心地笑了。这次在心理咨询室，他能灵活地使用辅助工具挖河道及平整道路，并在用完的时候主动把辅助工具放回沙箱柜。我试着对他摆的几个沙具进行提问：“你摆的这个是什么？你觉得它像什么？你在哪里见过它？”令我惊喜的是，他开始对这类开放性问题给予回应：“这是个房子，我在电视里见过这样的人……”
我发现他每次都会摆龙门和车辆，故询问原因。他表示摆龙门是因为经常在电视上看到，而摆车是因为自己喜欢车，喜欢各种车。
小全每次摆沙盘都喜欢选用龙门、城堡，这两种沙具都给人以安全、封闭、防御的感觉；动物多以奶牛、马、鸡等温和型动物为主，象征着来访者有强大的自我防御意识，对安全感要求较高。他开始对我的开放性问题予以回应，能自然地和我相处，并能和我一起动手把之前的沙具摆回原处，这说明良好的治疗关系已经建立。
课余时间，我还借助“爱在指尖”团体心理辅导活动转变他的一些观念，令我惊喜的是，活动最后他主动向对面的同学伸出了四指，发出了愿意主动交往的信号。
（三）深入发展阶段
1.第六次咨询
这次来到心理咨询室，他能灵活地使用辅助工具挖河道，并且这次挖的河道明显比以前更长了。我对他挖的河道表示赞赏，并试着问他一些开放性问题，如：“这个交通标志你知道代表什么吗？”这次回答没有以前顺利，问了3遍才回应：“限速80公里。”我觉得可能是他在思考答案，对这类问题的答案不敢确定，不够自信导致的。这次他摆的沙具中第一次出现“妈妈”的身影，我对“妈妈”的出现表示肯定。
小全这次沙盘作品（见图6）的主要变化体现在河道加长了，我觉得这象征着小全的心路也更宽了。他现在的心理状态与治疗前相比，有了明显的转变。“爸爸妈妈”“小女孩”的同时出现，表明他的家庭意识更清晰、完整了，也表明他对最近一段时间的家庭生活还是比较满意的。另外，他摆的沙盘画面也越来越趋于和谐，不像最初的杂乱无章了。
2.第七次咨询
来到心理咨询室，小全还是像前几次一样，先挖河道，只不过这次挖的河道完全打开了。沙盘内的水不再是死水，而是源源不断的活水。小全摆了一家人围坐在一起的场景，并告诉我，那个在“父母”中间的小男孩就是他自己，这是小全在沙盘中第一次出现自我形象。我一直好奇他旁边的小女孩是谁，于是问他是不是自己亲戚家的妹妹或是邻居，他告诉我小女孩是他的同学，这可能预示着一直住在他心中的那个阿尼玛的形象。
小全这次沙盘里河道的打开和源源不断的活水暗示着他的心结已经悄悄打开。做完本次沙盘后，我去小全家里做了一次家访，分别跟他的妈妈和弟弟进行了交流，妈妈和弟弟都对小全最近的表现表示了肯定。
五、总结评估
有自闭症状的儿童，他的沙盘游戏疗法历时较长。从班主任和父母的反馈来看，个案最明显的进步是与他人说话时能注视对方，游戏过程中主动与他人眼神互动，语言方面能说十几个字的长句，能向亲近的家人主动打招呼，能与父母进行互动游戏。个案比以前更爱笑了，表情丰富了许多，幸福感增强，能回答老师的简单提问。个案的各种症状已基本消除，社交能力、社会适应能力、自信心都得到了提高，人格进一步完善。
