发挥内部审计职能 强化公立医院风险监管
公立医院风险监管是指公立医院通过对潜在意外或损失的识别、衡量和分析，并在此基础上进行有效的控制，用最经济合理的方法处理风险，以实现最大安全保障的科学管理方法，一般分为风险分析、评估、决策等三个环节。公立医院风险监管的存在，说明医院在管理、运行等方面存在薄弱环节，必须进一步强化监督和控制；而如何进行公立医院风险监管又是一个需要进一步深入研讨的课题。笔者认为，公立医院风险监管是一项复杂的系统工程，需要包括内部审计在内的各个管理部门和监督部门的共同努力才能达到预期的效果。相对于国家审计、社会审计而言，内部审计在公立医院风险监管中有着明显的优势。本文拟就内部审计在公立医院风险监管中的作用谈几点粗浅的认识。
一、内部审计参与公立医院风险监管的客观必然性 内部审计参与公立医院风险监管有其客观必然性，是医疗环境因素、医院运行风险因素、医院管理因素和其自身发展因素共同作用的结果。 1.医疗机构的多元化使内部审计参与公立医院风险监管成为必然 随着医疗管理体制和公立医院运行机制改革的进一步深入，公立医院的所有权和经营权在逐步分离，医院内部形成多种利益关系，医疗机构呈现多元化发展趋势。医疗环境的改变，意味着公立医院必须不断完善其管理系统，否则将不可能有效地控制其资源；公立医院的不断发展，导致许多过去曾经令人满意的控制规程，今天可能已失去约束力，为此，医院管理层必须进行风险监管以完成其责任。尽管我们所学的 控制规程可能会经常处于过时的状态之中，然而，一些基本原理和方法却永远重要，并能够指导我们设计更为完善的公立医院风险监管系统。俗话说：千里之堤，溃于蚁穴，完善的公立医院风险监管体系，并不仅仅是事后修修补补，更应在事前就建立防范体系，未雨绸缪，防患于未然。此时，作为公立医院自身约束机制重要组成部分的内部审计，参与医院风险监管成为必然。 2.医院运行风险的日益增大使内部审计参与公立医院风险监管成为现实需要 近年来，随着社会经济的快速发展，医疗运行环境日趋复杂，公立医院运行风险大大增加，医院盈利能力、偿债能力和持续经营能力均出现了很大的不确定性，医疗机构破产、兼并、重组现象屡见不鲜，因此，能否减少医院面临的运行风险是公立医院实现发展目标的关键。而运行风险在公立医院内部具有感染性、传递性和不对称性等特征，即一个部门造成的风险或疏于风险监管所带来的后果往往不是由其直接承担，而是会传递到其他部门，最终可能使整个医院陷入困境，因此对运行风险的认识、防范和控制需要从全局考虑。鉴于内部审计部门不直接从事具体的业务活动，独立于业务管理部门之外，这就使得它可以从全局的高度、从客观的角度对风险进行识别，并及时建议医院管理层采取措施控制运行风险。因此，内部审计参与公立医院风险监管有其客观必然性。 3.医院管理的艰巨性和复杂性使内部审计参与公立医院风险监管刻不容缓 同整个社会大环境相对应，当前，多数公立医院普遍存在以下问题：一是科室、部门过多，人浮于事，工作效率差，人员职责不清，岗位责任不明；二是药品、设备、材料等回扣泛滥，要害部门通过订购吃回扣，更为严重者，有回扣的设备及材料质量极差，严重地损害了医疗质量和医疗效果；三是有些医生不管患者病情是否需要，给患者开一些较昂贵的药，其目的就是为了自己能从药品推销员那里得到回扣，从而造成病人经济负担过重，严重损坏了公立医院的形象；四是部分工作人员服务意识淡薄，服务质量不高，使公立医院社会效益和经济效益受到了很大影响；五是少数科室私自收费，损公肥私，公立医院跑、冒、滴、漏现象时有发生。所有这些存在的问题都严重制约了医院经济效益的提高和医疗服务成本的降低，使公立医院管理变得更加艰巨而复杂，而医院内部审计的根本目的就是提高经济效益和降低服务成本，因此，内部审计参与公立医院风险监管非常必要。 4.医院内部审计对自身发展的渴求使其参与公立医院风险监管有了内在动力 内部审计部门为了自身的不断发展，并使其在公立医院管理中担当更重要的角色和发挥更重要的作用，总是在不断寻找新的、对医院又十分重要的工作领域。而公立医院管理层对医院风险监管的空前重视，为内部审计提供了一个绝好的发展机遇，这是因为一方面内部审计部门属于医院的职能部门，对医院所面临的风险非常了解，思路清晰；另一方面内部审计人员是医院工作人员，对防范医院风险、实现医院发展目标有着更强烈的责任心和使命感，并以此为己任，终生孜孜以求。因此，内部审计部门和内部审计人员对医院风险监管领域的介入，将会使内部审计在医院管理中成为一个非常重要的、不可缺少的重要角色，并将其在公立医院风险监管中的作用推向一个新水平。 二、内部审计在公立医院风险监管中的优势分析 医院内部审计所进行的风险监管是在一般部门所进行的风险管理基础上的再监督，与国家审计、社会审计相比，内部审计在公立医院风险监管中有着明显的优势。 1.熟悉情况，内部审计发现风险线索较容易、发现风险的成本较低
内部审计作为公立医院风险监管的重要部门，对医院的发展目标、领导体制、管理理念、管理制度、各部门（科室）的职责分工、管理流程及其遵循情况比较熟悉，对医院风险监管特征和形式也比较了解；而审计对象的相对固定，又使其能及时掌握公立医院风险监管的动态，准确判断高风险领域、部位、环节和重要事项，有针对性地推进相关的审计测试程序，从而使风险监管线索更容易被发现。同时，内部审计进行医院风险监管的效益比较好，内部审计成本相对较低；与外部审计相比，内部审计突出的优势在于可以科学地、并以最低的成本分配审计资源，通过对可疑问题进行内查外调，从而掌握足够的风险监管证据；发现风险的成本较低，对内部审计在公立医院风险监管中的地位有重要影响。2.方法灵活，内部审计实施风险监管效率比较高
风险存在的形式隐蔽，发现风险线索、取得风险证据较难，这是进行公立医院风险监管的最大技术难点。而内部审计的工作重点已逐渐从财务收支审计为主转移到内控制度、采购、合同、工程建设等运营领域，事前、事中控制不断得到加强；同时，较广和较深的工作范围，使内部审计能从多角度、多环节发现风险线索及其内在联系；再者，内部审计熟悉公立医院情况，掌握大量内部信息，审计人员对可能产生风险的环境、动机、行为进行充分估计，有针对性地提出与被审活动有关的风险类型和可能采取的风险监管手法及相应的审计方法，灵活采用风险分析、控制评价、询问、实质性测试等技术方法，有助于减少风险监管工作量；最后，内部审计实施风险监管又可以融合在其他项目中进行，一举多得，所有这些都有利于提高风险监管的效率。 3.操作性强，内部审计防范风险建议有效果 内部审计是对各种经营活动与控制系统的独立评价，以确定政策和程序是否得以贯彻执行，建立的标准是否遵循，资源利用是否合理有效，医院经营目标是否实现，是公立医院风险管理的一个组成部分，也是公立医院风险监管的一种重要形式。因此内部审计提出处理意见和建议时，不仅要考虑如何对已发生的风险行为进行处理，将损失降到最低，还要从管理者的角度考虑如何改进管理、完善控制，尽量从制度上防范类似风险的重复发生；同时，内部审计人员大多具有实际操作经验，提出的审计处理意见和建议注重可操作性，比较切合实际；另外，内部审计还可以对审计决定和建议的落实情况进行后续审计，促进公立医院建立起有效的风险管理系统。 4.有责任心，忠诚度高，内部审计开展风险监管有力度 由于内部审计人员就职于公立医院，是医院的工作人员，与医院是利益共同体，其个人利益与医院命运休戚相关，因而有强烈的主人翁精神，对医院有较高的忠诚度，维护公立医院利益不受损害是其自觉行为。因此，内部审计人员在进行公立医院风险监管业务时，会本着对医院负责的态度，遵守职业道德，运用自身的专业技术优势，不轻易放过任何疑点，一旦发现风险线索，都会排查到底，全力维护医院的利益。 三、发挥内部审计在公立医院风险监管中的作用 内部审计介入公立医院风险监管是一个崭新的事物，对内部审计如何在公立医院风险监管中发挥作用是一个需要进一步深入探讨的课题。 1.内部审计在公立医院尚未建立或准备建立风险监管的过程中，应积极向医院管理层提出建立风险监管过程的相关建议 在操作过程中，内部审计人员必须通过周密详细的审前调查，收集到大量的第一手资料，从中发现存在风险的隐患环节，进行风险分析，才能根据重要性和成本效益原则制定出全面而且符合实际的审计工作计划，并有针对性地提供相关的管理措施。 （1）如果公立医院尚未建立风险监管过程，内部审计人员应该提请医院管理层注意这种情况，并同时提出建立风险监管过程的相关建议，供管理层决策参考。 （2）如果公立医院管理层正准备建立风险监管过程，那么，来自各方面综合性有关风险监管过程的信息，则有助于内部审计人员更快地制定出风险监管过程建立方面的审计工作计划，提高工作效率。因此，内部审计可以促进风险监管过程的建立或使风险监管过程的建立成为可能。 2.内部审计可以通过咨询服务的方式，积极协助公立医院风险监管过程的建立 （1）风险监管是一个复杂的系统工程，在一个公立医院内部应当明确职责分工，各司其职；院部负责制定战略目标，各科室负责一个方面的风险监管责任，其他管理人员由医院管理层分配给一部分风险监管工作，操作人员负责日常具体监控，而内部审计人员则负责定期评价、提供咨询服务和监督保证工作。 （2）内部审计人员长期立足于公立医院的具体监督岗位，比较熟悉医院的业务，并能够随时深入到医疗服务的全过程中了解掌握具体情况；如果医院管理层提出建立风险监管系统的要求，内部审计部门可以协助，但不能超出正常的保证和咨询范围，以免损害独立性；内部审计可以促进、协助医院风险管理过程的建立，但不负风险管理建立方面的主要责任。 3.内部审计通过将公立医院风险监管评价作为审计工作的重点，以检查、评价风险监管过程的充分性和有效性。 （1）评价公立医院风险监管主要目标的完成情况。主要表现在：评价医院以及同行业的发展情况和趋势，确定是否存在影响医院发展的风险；检查医院的发展战略，了解医院能够接受的风险水平；与相关部门讨论科室的目标、存在的风险，以及部门采取的降低风险和加强控制的措施，并评价其有效性；评价风险监控报告制度是否恰当；评价风险监管结果报告的充分性和及时性；评价管理层对风险的分析是否全面，为防止风险而采取的措施是否完善，建议是否有效；对管理层的自我评估进行实 地观察、直接测试，检查自我评估所依据的信息是否准确；评估与风险监管有关的控制薄弱环节，如果他们接受的风险水平与医院风险监管战略不一致，应进行报告。 （2）评价管理层选择的风险监管方式的适当性。由于各个公立医院的文化氛围、管理理念和工作目标不同，风险监管的实施也有很大差别，每个医院应根据自身活动来设计风险监管过程。一般说来，规模大的、主要靠市场筹资的医院必须用正式的定量风险监管方法；规模小的、业务不太复杂的，则可以设置非正式的风险监管机构定期开展评价活动。内部审计人员的职责是评价医院风险监管方式与医院活动的性质是否适当。 4.内部审计应积极持续地支持并参与风险监管过程，对风险监管过程进行管理和协调 （1）在现代医院制度下，公立医院全面确立了风险监管过程，内部审计因此应该担负起风险监管的职能。首先，内部审计可以从评价各部门的风险监管制度入手，在医疗、教学、科研、财务、后勤、人力资源管理等各个领域查找管理漏洞，识别并防范风险，作出相关评价；其次，内部审计可以深入到医院管理的极细微的环节上查找问题，分析其合理性；最后，内部审计人员更多的是以风险发生可能性大小为依据，深入到运行管理的各个过程，查找并防范风险。 （2）内部审计在各部门风险监管中还起着协调作用。不仅各部门有内部风险，而且各管理部门还有共同承担的综合风险，内部审计人员作为相对独立的第三方，可协调各部门共同管理公立医院，以防范宏观决策带来的风险。 5.监督与服务并重，构建和谐的公立医院风险监管模式，实现内部审计与医院风险管理的科学整合。内部审计可以通过发挥自身优势，参与到医院风险监管过程中，帮助医院发现并评价重要的风险因素，促进公立医院完善风险监管体系；评价并改进医院的风险监管程序，为公立医院的风险监管做贡献；同时继续原有的对控制效率和效果的评价作用，帮助公立医院保持有效的控制。内部审计人员是医院风险监管的行家，通过对风险的把握来评价公立医院风险监管的有效性，并促进医院风险管理状况的改善，从而实现对风险的掌握与驾驭。监督与服务并重，在医院风险监管这个统一核心下，医院风险管理与内部审计实现了科学的整合，增加了医院的价值；在公立医院风险监管中，内部审计发挥着越来越重要的作用。