基层医疗机构内部审计发展新思路
随着医疗改革的深入，基层医疗机构将改变过去以药养医谋生存和发展的模式，国家制定基本用药目录，药品实行零差价，人员经费，固定资产投入将由政府财政负担，基层医疗机构主要目标是为广大农民提供满意的医疗服务。目前，基层医疗机构的医疗服务能力和服务质量是民众关注的焦点。基层医疗机构内部审计也应积极转变观念，改变传统的差错纠弊的审计模式。促进基层医疗机构内部控制制度的建立和健全，并监督内部控制的有效执行。帮助基层医疗机构构建医疗风险控制评估和防范机制，并积极尝试以财务审计为基 础，以基层医疗机构医疗服务的经济性效果性效率性为目标的绩效审计。本文就基层医疗机构如何改变观念，构建新的审计模式提出个
人意见。 一、抓重点，促进基层医疗机构内部控制的建立和 健全 基层医疗机构内部审计是通过对会计资料，财务报告的审计，保证会计信息的真实性和及时性。揭露医疗服务活动中错误舞弊和损失浪费现象，保护资产的安全和完整。对医疗服务活动的合法性和合规性进行评估并对医疗服务活动的经济性效率性效果性进行评价，并提出整改意见。内部控制制度是基层医疗机构在日常医疗服务中所必须遵循的法律法规和规章制度，以及为保证医疗服务活动顺利进行基层医疗单位制定的操作规范和程序。 基层医疗机构应结合本单位具体情况抓住重点，促进建立和健全内部控制制度。对此，要强化预算管理控制，要根据基层医疗机构实行会计集中核算的特点，及时完善内部控制。具体而言，要重点监督各基层医疗机构之间内部控制制度的统一性和会计信息的可比性。监督核算中心账务处理程序执行的有效性，是否保证会计信息的真实性，保证会计处理方法的一致性；针对账务处理和药品管理，业务活动发生的分离，内部控制对药品管理进行定期盘点和不定期抽查相结合，对在建工程要现场观察保证会计账务和经济实务的正确；对药品医疗设备政府采购的遵循性和审批程序要进行监督，对医疗机构的收费系统和管理系统和疾病控制妇幼保健网络直报系统的操作准确和熟练性，权责分工，权限设置进行抽查和监督。 此外，还有强化收入支出控制，要建立统一收入账户，全部基层医疗机构收入全部一个账户，杜绝坐支和挪用；要实行集中支付，基层医疗机构实行报账管理，超过限额实行统一支付。并规范集中支付的审批权限，和审批程序。同时，更要注意强化资金管理控制，严格备用金的使用 单位备用金根据单位资金使用量规定每次备用金限额、和每月备用金限额、并定期支付。 二、抓风险，推动基层医疗机构风险控制、评估和防范 医疗风险是客观存在的，医疗事故的发生会对病人造成人身和精神伤害，对社会造成恶劣影响，导致医疗机构的资产损失。基层医疗机构内部审计医疗风险管理的一种手段和重要组成部分，也是基层医疗机构内部审计的新领域。通过基层医疗机构医疗风险的合理分析，和评价，制定医疗风险有效防范的内部控制措施，消除和减少医疗风险的发生，降低对病人的危害，减少基层医疗机构的经济损失。具体而言，可强化如下几方面的工作： 一要敢于正视风险的存在。基层医疗机构长期处于依靠药品收入维持生存和发展，设施和医疗设备落后，医疗技术人员长期得不到培训和进修医疗活动不规范，不能满足民众日益增长的医疗需求。另外，工资分配和医疗收入挂钩的机制导致的医疗机构间的无序竞争，超范围手术，造成病人治疗贻误增加的医疗风险，必须正确认识到系列医疗风险的存在，而不能存在侥幸心理漠视之。 二要强化专业人员定期培训和继续教育。医疗服务专业技术人员是医疗服务活动的主体，也是降低医疗风险的重要的因素之一，医疗改革后，建立和完善医疗专业技术人员培训制度，建立专业技术人员继续教育鼓励和经费补贴制度。提高医疗服务规范和技术水平，为有效降低医疗风险奠定人力素质及专业化建设基础。 三要灵活利用各种技术推动医疗风险的识别。常用的医疗风险的识别技术有两种。一是工作流程图法，从病人接诊，到治疗或手术住院，护理康复出院病历书写等，结合内部控制，以及医疗技术人员的业务能力，单位设备情况，对每个步骤环节分析，找出薄弱环节。二是调查法，设计专门的调查表，通过对病人，医疗人员，护理人员的专门调查发现医疗服务，医疗设备存在的风险隐患。 四要客观科学开展医疗风险的评估。医疗风险评估就是测定医疗风险发生的概率以及损失程度造成的社会不良影响，它是在充分认识风险的基础上建立的一整套科学论证分析方法。通过对病人诊疗活动的处理程序的分析，对诊疗程序的科学遵循性，以及诊疗活动中人员技术水平和病人需求的差距，医疗设备和医疗服务需求的差距。发现医疗服务中可能存在的风险因素，确认风险重要程度，对社会的影响程度。并通过内部审计特有的数理统计方法，概率论等专业技术对风险评估中获得的资料，数据进行专业分析。 五要持续推动医疗风险的内部控制建设和防范。要严格按照（《医疗服务规范》和《护理人员操作规范》等相关规定，明确基层医疗机构医疗服务范围，建立手术准入制度.由主管单位组成对手术准入的管理和审定小组，建立基层医疗机构手术准入的申请程序，和审定程序。对基层医疗机构的手术范围，对业务技术人员手术资格进行审定，严禁超范围手术和不合格人员进行手术操作。建立内部审计和医疗管理部门联合定期进行检查考核和处罚程序。加强对医疗服务中药占比，单张处方值、药品量进行监测。 三、抓信息，完善基层医疗机构财务审计提高会计信息的真实性 基层医疗机构已基本实行管理网络化和会计电算化，并实行了会计的集中核算。针对出现的新问题，基层医疗机构的财务审计要关注几个重要节点，不仅是查错纠弊的保证，最重要的是保证财务信息的真实性。要建立为基层医疗机构管理服务的观念，积极建立财务分析框架、为相关财务决策提供保证。 完善基层医疗机构财务审计要建立整体观念、提高基层医疗机构各单位采取会计方法的一致性，籍此强化可比性。比如，FX卫生局应该根据属下25家核算单位的情况，就分配方案、会计科目使用、绩效工资的计算、养老保险金、住房公积金缴纳比例等建立统一标准。 在此基础上，以月、年为周期定期进行系统财务分析。在月末，及时提供综合分析报表、对所关注的会计要素，提供各单位收入支出明细表和各单位之间对比分析表。并对变动异常情况及时进行调查并要说明原因和整改意见。年末，比较财务收支和财务收支的结构和变动的合理性，比较各月份财务收支分析及其变动趋势是否正常，比较各月份药占比、医疗收入比率并与历史数据和行业标准进行比较。 在进行系统财务分析的过程中，从收入明细账抽取部分医疗收入，抽查相对应的病人病例、医生医嘱、药品发放情况记录、以及农村新型合作医疗或职工医疗保险报销单据，和业务发生的一致性和真实性。核对医疗收入日记账和收入汇总表一致性，以及应收医疗款明细账是否存在虚增收入现象。 四、抓绩效，积极尝试探索基层医疗机构绩效审计 近几年来，国家对基层医疗机构的设备购置，基建项目改造投入专项财政资金和国债项目经费，对此的审计工作均应该强化对运用绩效的审核和关注，尝试探索绩效审计。 对医疗设备的购置，应该实行省统一招标，积极评价项目经费的使用效率和效果，重点关注购置的设备是否发挥了应有的作用，是否存在资源浪费、设备使用率低、病床使用率低的现象。 对农村公共卫生经费，要明确资金使用的方向，以及资金在镇村两级使用比例是否合理分配，明确资金使用的重点——三项八大类：人员经费，设备购置和基本建设经费是否单独列支，明确农民健康体检、妇幼保健、重大疾病防治、传染病防治、地方病职业病以及公共事件的处理等是否有专业人员设置，是否使经费用到项目改造。 对于农合资金的审计要从资金的筹集和使用、农合药品目录的管理以及农合报销的总体比例几方面进行。资金筹集是新农合制度有效落实的基础，资金的筹集要实行专门账户、农合筹资收款单据和资金收缴分离，单据直接交付农户，农户报销凭医疗本和本人身份证件，农合报销经费的发放领取直接到病人账户，避免医疗机构中间环节因医疗服务和资金管理不分离带来的农合经费使用的效率低。结合基层医疗机构的财务审计应付账款审计相结合，清查是否存在单位和村卫生人员的资金垫付，统筹资金的垫付直接影响新农合资金的使用效果。资金的使用要分乡镇门诊住院报销比例和县级医院门诊住院报销比例合理性，重点关注单病种报销的合理性，结合财务审计以及病案统计报表总体分析农村合作医疗中单病种报销费用所占比例的合理性，是否存在不正常的资金使用现象。 五、结语 基层医疗机构的绩效审计应以财务审计和专线审计调查相结合，以专线资金的使用方向为线索，以资金使用的目标为基础。充分利用总体合理性分析，进行分析性对比，并结合实地调查访谈，以服务对象满意程度为依据合理评价资金落实的真实性和资金使用的效率和效果性。