关于新医改政策框架下医院内部审计的探讨
2009年4月6日，随着《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称《意见》）的出台，备受关注的新医改方案终于水落石出，标志着我国医疗事业改革迈上了新的台阶。新医改方案回归公益性，承诺强化政府在基本医疗卫生制度中的责任，不断增加投入，维护社会公平正义，逐步建立覆盖城乡居民的基本医疗保障制度，实现人人享有医疗卫生服务的目标。
新医改方案强调了今后进行的五项重点改革方向，其中，“改革以药补医”和“总额预付制”等将对医院产生直接的影响：一是医院的收入补偿机制发生变化。新医改方案要逐步取消药品加成，适当提高医疗技术服务价格，以扭转目前医院“以药补医”的现象；二是医院的医疗服务垄断地位发生改变。新医改方案鼓励民营资本举办非营利性医院，对其在服务准入、监督管理等方面一视同仁，从而形成多元化办医格局；三是医疗服务逐步规范。当前，医保支付方式是按患者人数或病种及医疗项目的数量支付，医保单位对医疗机构缺乏制约机制。而新医改方案中“总额预付制”将加强对医疗行为的控制，能有效遏止医疗机构开大处方、乱检查、乱收费、任意扩大服务项目等弊端。 新医改方案既是对医院管理制度缺陷的矫正，也是对医院管理者的挑战，为适应新医改要求，医院必须强化医疗服务成本管理，不断探索提高医疗服务效率的途径，必须大力改进内部管理，优化服务流程，规范诊疗行为，调动医务 人员的积极性，提高服务质量和效率，保持较强的行业竞争力。为实现上述目标，内部审计将承担更重要的内部监管作用。本文在分析当前医院内部审计基本情况的基础上，对内部审计如何适应新医改要求，切实发挥内部监督作用，提出相应的建议。 一、我国医院内部审计特征与问题分析 1.医院内部审计特征 2006年8月16日，卫生部发布《卫生系统内部审计工作规定》（下称《规定》）,明确了卫生系统内部审计涵义,即指卫生系统内部审计机构和审计人员，对本单位及所属机构的财务收支、经济活动的真实、合法性进行独立监督审核的行为。 按照《规定》内容规定,我国医院的内部审计特征表现为：一是其内部审计的主体是卫生系统内部审计机构和审计人员，客体是本单位及所属机构的财务收支、经济活动等；二是其内部审计内容不仅包括财务收支和经济活动的真实性、合法性还包括财务收支、经济活动等的效益性；三是坚持独立性原则，突出了内部审计在单位内部保持相对独立的特点，单位内部审计机构和审计人员在本部门、本单位主要负责人领导下开展工作，独立于被审计单位和部门；四是规定内部审计机构和人员开展审计工作时，必须遵守我国相关内部审计准则。 2.医院内部审计存在的问题 近年来，卫生系统内部审计特别是医院内部审计发展较快，内部审计工作有效促进了卫生事业的健康发展，但在实际工作中，也凸显出不少与形势不相适应，亟待改进的问题。 而现实情况与此规定相差甚远，多数医院未能按照有关规定建立健全内部审计机构，以笔者工作的上海市某区卫生系统为例，区内达到设置独立内审部门标准的医院中，仅少数几家医院完全按规定设置了独立的内部审计部门及专职审计人员，多数医院至今未成立内审机构。 （2）独立性差，审计范围存在局限。目前，我国医院内审机构大多在行政干预的基础上组建，内部审计工作是以领导而不是以科学制定的计划作为审计事项的指导，往往由领导人为授权，这就会形成决策、执行、监督职能集于一身，自己决策、自己执行和自己监督自己的不合理现象，内部审计的独立性受到极大制约。从内部审计的范围来看，内部审计应包括对医院经营管理活动、财务会计活动和内部控制制度等方面进行综合审计，但我国现阶段，医院的内部审计大多仅局限于财务会计方面。 （3）内部审计法规制度建设滞后，审计作用发挥难度不断加大。现行国家颁布的关于医院内审工作的法律中，只有卫生部的《卫生系统内部审计工作规定》，与社会审计和国家审计相比，国家没有根据医院内部审计的特殊性制定相应的具体准则和实施细则。法规制度建设的滞后性，不仅使得医院内部审计人员在实施具体审计工作时，显得无章可循，而且出具的审计意见和审计建议也缺少法律的强制性，执行过程中，常常受到被执行部门的抵制，审计意见和建议难以落到实处。此外，许多医院管理层往往把内部审计当成给自己挑毛病找麻烦的机构，因此，积极性不够，抵触情绪较大，机构人员东拼西凑或随意撤并、精简，内部审计机构不稳定，队伍素质得不到保证，严重影响了内部审计监督作用的发挥。 （4）医院内控制度不健全，内部审计面临两难境地，审计风险加大和审计质量不高并存。长期以来，我国医院处于公益性定位与市场化行为“双轨”并行，出于自身生存发展考虑，医院在从严管理与变通搞活之间，往往处于两难境地，直接导致内部管理混乱，财经法纪观念相对松弛。从客观上说，目前卫生系统内部控制工作尚处于探索阶段，有些医院虽然出台一些业务规章制度，但未成体系，在科学性、严谨性和可操作性上存在缺陷。 内控制度的不健全加大了审计风险，而面对这种状况，内部审计往往显得力不从心。现阶段的医院内部审计，大多是事后的查错补漏，忽视了对资金使用事前、事中、事后的完整跟踪和执行情况的连续跟踪，无法对内部控制进行全面把握和评价，难以形成质量较高的审计成果，很难为经营管理者提供有决策参考价值的建议，偏离了服务大局的根本目的。 （5）内部审计人员整体素质难以达到内审工作要求。 医院的内审工作是一项专业性、技术性很强的工作，目前，内审队伍的自身质量还难以适应医院内审工作的需要，一是内部审计人员大多数是财会人员，知识结构单一，缺乏业务、法律、外语等方面的技能，难以适应当前医院内部审计多元化发展的要求；二是内部审计人员审计业务知识水平和专业技能参差不齐，面对日益复杂的医院业务和外部经济环境，需不断更新知识，提高胜任力。
二、新医改政策下医院加强内部审计工作的必要性 随着医药卫生体制改革的不断深化，医院的经济运行所面临的环境越来越复杂，作为医院经营管理重要职能部门的内部审计，必须适应新形势，改革传统的审计模式。 1.适应医院回归公益性的需要 在新医改框架下，医院内部审计作为组织内部的“免疫系统”，不仅停留在发现问题，纠正问题上，还要体现服务性、预见性，做到围绕中心，及时跟进。《意见》最大的亮点是提出“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”的改革基本原则，明确改革“坚持公共医疗卫生的公益性质”，是从“基本医疗卫生制度属于公共产品”这一基本判断而来的必然取向，是医药卫生体制改革的出发点和最终 目标。只有紧扣“坚持公共医疗卫生的公益性质”的主题，变事后的查“疫”为事前的免“疫”，加强“疾病预防”，随时发现和纠正医院管理运行中存在的问题，特别是可能对系统总体产生危害的苗头性、倾向性问题，及时发出预警，在切实履行好监督职责的同时，进一步强化服务意识，通过深刻剖析问题，科学合理评估，预测发展趋势，提出决策建议，促使医院切实履行公共服务职能，维护医院公益性质，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。2.提高医院运作效率的需要
内部审计是组织内部的一种独立客观的监督和评价活动，它通过审查和评价经营活动及内部控制的适当性、合法性和有效性来促进组织目标的实现。前审计长李金华把内部审计定位在“管理+效益”，管理是基础，效益是目标，加强管理和提高效益是一个组织永恒的主题。 随着我国医疗保障制度的加强，有基本医疗保障的人由2002年的5亿人增加到2008年的8亿人，一下子释放了3亿人的医疗服务需求，供方能不能上水平、能不能出效率非常关键。医院在医药卫生体制改革中，不仅仅要关注经济增长，更应注重医疗资源的合理利用，多管齐下，通过推进加强内部管理，调动多方积极性，实现医疗服务公益性和社会化目标。同时，现代医院管理制度要以高效运作为依托，所以医院具有挖掘自身发展潜能的内在动因。内部审计作为医院运行管理中的重要监督环节，在医改的新形势下，有必要充分发挥服务、评价和鉴证作用，促进医院经营效率的提高。 3.发挥内部审计的服务职能的需要 随着医疗服务市场逐步建立和新医改的推进，医院必须增加收入含金量，提高医务劳动价值，医院内部审计势必扩展到改革经营管理，提高医院效益等方面去。根据目前的情况，我国医院内部审计应该开展包括综合目标责任制监督、经济效益分析、项目投资论证等更广泛的涉及医院管理领域的项目，发挥其建设性作用，对医院管理的重点问题、薄弱环节，提出改革建议和措施。内部审计人员不仅只充当医院院长及管理部门的耳目，发挥监督和评价的作用，而应当进一步成为医院领导的专家顾问和决策参谋，并渗透到医院管理系统的各个环节。内审人员应明确内部审计的目的，不仅要监督和维护财经纪律，更要提升到监督与服务并重的层次上，为决策层和管理层服务，成为医院加强内部管理的一部分。 三、新医改政策框架下加强医院内部审计的具体 建议 新医改政策框架下，医院应当在继续强化原有工作的基础上，以更高的标准和要求，寻求审计理念、职能、内容等方面的实质性发展与突破，通过开展对经营活动、内部控制、风险管理等事项的监督和评价，为改善组织的运营、提高增长质量和效益服务，为管理层当好参谋和顾问。 1.转变观念，提高认识 改进对内部审计的认识包含两个层次：一是管理层需要认识内部审计的真正价值；二是内部审计人员更需具备专业技术能力。医院管理层应当认识到，一个专业的内部审计机构并不是一个“专门找茬”的负担，而是在评价内部控制、协助组织建立健全风险管理机制方面有诸多优势，能为有效降低运行风险、增加医院价值发挥着重要作用的机构。内部审计从警察角色向积极为医院做贡献的理念转变，需要精心培育和良好管理。内部审计是否成功的标志必须转变为建议的采纳实施情况，而不是报告自己发现了多少问题。 2.完善内部审计组织架构 内部审计既是医院内部控制不可缺少的重要因素，又监督着医院内部控制的运行，是对内部控制的再控制。为了充分发挥内部审计对内部控制系统的监督与评价作用，必须建立健全内部审计机构是实现内部审计职能的重要保证。医院应按《规定》的要求，设立科学、合理的内部审计机构，确保其独立行使内部审计职能；对本单位主要领导负责并报告工作，确保其权威性。同时配备专职审计人员，并保证队伍素质和稳定性，充分发挥内部审计的监督、评价、管理、服务功能，使内部审计工作真正成为医院运行的“经济卫士”。 3.建立科学统一的风险评价体系 内部审计需要识别职能领域、风险领域、风险要素，审计的重要结果以及相关的建议，应该与风险情况相对应。为此，需要建立起三个层次的风险评价标准体系：第一层次是共性标准;第二层次是行业分类标准;第三层次是项目补充标准。 三层标准互为作用，互为补充，帮助内部审计人员将工作重点放在风险最大的领域，提高审计工作质量和效率。 同时，审计人员应当就衡量的评价标准的科学性、合理性、导向性与管理层进行协商，以保证评价结果的权威性、公正性。 4.创新审计人员的引进和培养方式 选择有丰富业务经验的人员加入内部审计部门，提高内审人员的整体素质，使内部审计在医院内部控制制度中发挥更大的作用。同时要严格考核机制，对内审人员业绩进行评价，促使内审人员提高自身素质，加快知识更新，以更好地提高内部审计的质量和效率。另外，还要加强内部审计人员的业务培训，开阔内部审计人员的视野。不仅要精通会计、审计知识，还要熟悉法律、经济管理、工程技术、信息和计算机等专业知识。还可以尝试利用社会中介机构培训内审人员，吸收社会审计的方法，通过实践，全面提升其组织能力、协调能力、判断能力、分析问题的能力和敏锐的洞察力。此外，也要抓好内审人员的政治思想教育和职业道德教育，使其具备与其工作相适应的高尚品质。 5.充分运用计算机信息技术，提高工作效率和监管质量 一套健全的信息传递、沟通与反馈信息系统有助于完善医院内部控制机制。医院应积极推动计算机信息技术与审计业务的融合，借助计算机信息技术，建立涵盖全部业务活动的基础数据模型，并根据有关数据进行风险评估，合理调配审计资源，提高内部审计工作效率；实现与纪检监察、事后监督等部门的信息共享，使审计人员在开展具体的审计项目前能充分利用监督成果，增强审计的针对性。 6.建立健全法律法规制度 内部审计工作需要相关的准则进行支持，需要相应的规范加以指导，需要明确统一的风险评估体系，以使风险评估的结果更趋合理化，科学化。由于法律法规建设是一个长期的过程，现阶段医院可以从自身的实际出发，根据国家《审计法》和《中国内部审计准则》等相关法制的要求，制定出符合各单位实际的《内部审计工作制度》、《审计人员岗位职责》等内部规章制度，完善内审机制，使内部审计工作走上规范化的道路。同时，加大对审计人员违法行为的责任追究和处罚力度，强化审计人员的法律风险意识。 7.探索审计科长委派制、促进内审工作向纵深发展 按照“上级委派、双重领导、双层管理、双轨考核、定期交流”的原则，一定规模的公立医院审计科长改由卫生局委派，实现“三个统一”：审计项目计划统一安排，审计实施方案统一制定，审计业绩统一考核。实行审计科长委派制度，能够强化审计独立性和权威性，有效发挥内部审计的“免疫功能”；加强信息沟通，方便了卫生行政管理部门对基层单位重大经济活动的宏观监控；推进了全过程审计监督的进程，扩展了内审范围，促进医院加强成本管理、规范服务行为，实现可持续发展，为医疗卫生改革发展发挥重要的保障作用。 新医改政策框架下，从仅仅保证合法合规的“敲打型”审计真正转变为关注内部控制和风险管理的内部审计无疑更符合医院管理的需要。改革的过程将充满挑战，需要审计人员清楚认识外部环境，分析其如何适应这些改革，并将自身作为这种变革的一部分。使内部审计工作真正为增加医院价值作贡献，进而实现医院乃至整个医疗卫生体系的发展目标。