内容摘要 公立医院回归公益性的命题起源于政府和公众对公立医院现状的不满，从理论源头来说，则是卫生事业的伦理定位要求和西方个人主义、平等主义思想的影响。然而，由于人们常常把医疗卫生事业的公益性和医疗卫生事业提供者的公益性相混淆，因而在公立医院公益性问题上有诸多误解，常常把载体理解为主体。而通过对于福利性和公益性的辨析可以发现，无论是接受个人主义、平等主义的哲学理念，还是以儒家家庭主义为理论基础，在现有体制下，公立医院都不可能具有公益性，因而回归公益性就无从谈起。
关 键 词 公立医院 公益性 卫生事业 医改 伪命题
长期以来，中国公立医院的管理和运行问题多多。某种意义上，这是造成当前诸多医患关系问题以及民众看病难、看病贵的重要原因。新医改显然试图通过让公立医院回归公益性来解决这些问题，然而，这一改革方向未能洞见到当前体制与公立医院回归公益性的不相容性。本文试图详解这种不相容性，论证当前体制下公立医院为何难以回归公益性，尝试提出公立医院可能的改革方向。
公立医院回归公益性命题的缘起
公立医院回归公益性的命题是对公立医院改革内容和方向的一个说明。这个命题的提出显然与政府和公众对公立医院现状的不满直接相关。对公众来说，伴随着20多年医疗卫生改革而来的，是个人医疗负担越来越重;对于政府来说，公立医院中医患关系日益恶化，医患纠纷不断增加，公立医院已经成为社会矛盾的集中爆发地。因此必须进行公立医院改革。
公立医院如何改革？政府对这一问题的思考与其对卫生事业的伦理定位直接相关。中共中央、国务院1997年1月15日发布的《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》首次提出了“我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业”的观点，明确提出“政府对发展卫生事业负有重要责任”。这是中央政府对卫生事业性质的一次明确的伦理界定。此后这一界定一直是卫生事业改革的重要依据。
在这种情况下，一些政府官员和学者一致认为，作为由政府或者集体经济组织出资的公立医院未能很好地承担起国家和社会所赋予的社会责任，淡化了医疗卫生事业的公益性，因此应该对其实施改革，让其回归公益性。《意见》明确提出：“推进公立医院管理体制改革。从有利于强化公立医院公益性和政府有效监管出发，积极探索政事分开、管办分开的多种实现形式。”而《方案》则更具体地说：“抓好这五项改革，目的是从根本上改变部分城乡居民没有医疗保障和公共医疗卫生服务长期薄弱的状况，扭转公立医疗机构趋利行为，使其真正回归公益性，有效解决当前医药卫生领域的突出问题，为全面实现医药卫生体制改革的长远目标奠定坚实基础。”显然，让公立医院回归公益性，被当成了解决当前医药卫生体制改革所面临的矛盾和问题的灵丹妙药。 然而，要让公立医院回归公益性真正落到实处，似乎并不像把它写到文件上那么容易。事实上，政府曾经实施的各种措施（将公立医院分为营利性医院与非营利性医院、给公立医院提供补助、减免公立医院税收等）都没能让公立医院真正回归公益性。目前学界仍然在热烈地讨论怎样才能让公立医院回归公益性，但是对于公立医院是否能够回归公益性这样更为根本性的问题却似乎都忽视了。
公立医院的公益性解读
当我们说“公立医院具有公益性”的时候，到底是什么意思？由“我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业”的伦理定位与公立医院是由政府或者集体经济组织出资这一事实，能够合乎逻辑地得出“公立医院必须具有公益性”的结论吗？
让我们从中央政府对我国卫生事业的伦理定位开始探讨。“我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业”这个伦理定位中有两个概念非常关键，一是“福利”，二是“公益”。徐杰认为，福利就是社会福利，指政府为满足社会全体成员的基本需求，通过国民收入再分配的方式，建立起的一系列社会保障制度。[6]而公益，顾名思义，就是社会公共利益，即有关社会公众的福祉和利益，更通俗地说，就是对社会公众有益的事。许多事情都可能对社会公众有益，例如公共交通、城市基础设施建设、社会养老制度、就业制度、慈善事业、社会工作、公益广告与宣传、社会精神文明的倡导等。但其中有些事情需要政府的出资或协调，有些则可以由民间机构或组织来处理。那些属于政府责任范围内的事务应归于社会福利事业，例如养老制度、就业制度、公共交通等;而那些并非政府责任范围内的事务则应归于社会公益事业的范畴，例如慈善事业、公益广告与宣传等。所以，社会公益事业在性质上属于一种法定责任之外的社会善，而社会福利事业则是政府的法定责任。[7]因此，如果我们说某事物具有福利性，则意味着向公众提供这种东西乃是政府的法定责任。而如果我们说某事物具有公益性，则意味着这一事物虽然对公众有益，公众应该可以以较低的成本得到它，但是向公众提供它却未必是政府的法定责任，其可以由政府提供，也可以由政府之外的社会组织甚至个人提供。
根据这种理解，“我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业”这个伦理定位的实际内涵是相当模糊的。因为说我国卫生事业是“社会公益事业”，意味着公众应该可以以较低的成本得到它，它既可以由政府提供，也可以由政府之外的社会组织甚至个人提供。然而这个伦理定位又说政府对卫生事业“实行一定福利政策”，这意味着政府应该对卫生事业负一定责任，但这个责任到底是多大却并未说明。有一点是清楚的，按照前面对“福利”和“公益”的理解，政府并不会对卫生事业负全部责任，社会组织乃至个人都要对卫生事业负一定的责任。换言之，这个伦理定位没有说清楚政府对卫生事业应负责任的比例，进而模糊了政府对卫生事业的责任。
然而，按照新医改的初衷，让公立医院回归公益性是要解决当前医疗卫生事业中的基本矛盾，即“为广大群众提供低成本服务”，“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，着力解决群众反映强烈的突出问题，努力实现全体人民病有所医”（《意见》）。也许，正是在这里，许多人产生了误解。因为很多人总喜欢把社会公益与公共产品相联系。一旦将医疗服务论证成为公共产品，那么由国家承担提供的重任似乎就顺理成章了。事实上，社会公益与公共产品之间并不具有对应关系。某些有社会公益性的东西未必属于公共产品，比如教育、老人看护服务等。医疗服务其实就是这样的东西，具有社会公益性但并不属于公共产品。《意见》中所说作为公共产品向全民提供的其实是基本医疗卫生制度，即所谓四梁八柱（四大体系，八项支撑），而绝非医疗卫生服务本身。关于医疗服务不是公共产品这一点，顾昕早就作出过清晰论证。[8]
毫无疑问，《意见》提出公立医院回归公益性的根本目的在于，让全体人民能够得到廉价甚至免费的医疗服务。其逻辑是，医疗服务是公共产品，而且公立医院是由政府或集体经济组织出资建立的，那么让它提供廉价或者免费的医疗服务，以满足人民病有所医之需，就是理所当然的。这也是公立医院回归公益性的新医改内涵。一句话，公立医院不要赚钱，要尽力压低价格，甚至应该不计成本地向公众提供廉价医疗服务。
但是，巧妇难为无米之炊是一个基本常识。这一点，政策的制定者们显然也是心知肚明的。为此，《方案》中专列一节“推进公立医院补偿机制改革”。在这一节中明确规定，“逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。”而“医院由此减少的收入或形成的亏损通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入等途径解决”。显然，政府并不想大包大揽地把公立医院的资源消耗补偿全部负责起来。实际上政府也没有能力全部负责起来。这个方案如果真正得到实施，效果会怎样呢？
比如，北京X医院是一家拥有1910张床位的三级甲等医院。在实行医药分开的政策之后，为了应对因此带来的收入减少，医院采取了一系列措施，包括：分解医疗以增加医事服务费;停止简易门诊（因简易门诊主要是开药，而药品不赚钱）以增加医事服务费;限制次均药费以增加门诊量和医事服务费;减少门诊输液服务，需输液者转至急诊或住院治疗;增加辅助检查;增加经济效益高的手术;门诊手术收住院做;挑选病人，小病大治;等等。①显然，贯彻这个方案的公立医院改革并没有真正实现公立医院公益性的回归。
在《意见》和《方案》中，与公立医院回归公益性密切相关的还有一个命题，叫作“落实医疗卫生服务的公益性质”。而“落实医疗卫生服务的公益性质”比“公立医院回归公益性”更加宏观，后者其实是前者的一个具体措施。当人们提及“医疗卫生服务的公益性质”时，往往只关心公众应该以较低的成本得到好的医疗服务，并不关心这些医疗服务到底来自公立医院还是私立医院。② 这意味着，“公立医院回归公益性”并不一定是“落实医疗卫生服务的公益性质”的唯一手段。显然，要求公立医院回归公益性，是把医疗服务本身的公益性错误地理解成了医疗服务提供者的公益性。事实上，即使政府通过举办公立医院来发展卫生事业，公立医院也未必一定要具有公益性，除非我们把卫生事业定位为“政府实行福利政策的社会公益事业”，由政府出资的公立医院才有具有公益性的必要之可能。之所以说是“必要之可能”，是因为即使在此种情况下，公立医院仍然可以不具有公益性，而只是由政府出资购买其服务，以实现政府承诺的卫生事业福利政策。 这样一种理解，在曹永福、陈晓阳的论文《公立医院回归公益性的体制难题及政策建议》中也已得到清晰阐释，“公立机构并不一定是公益机构，公立机构也可以有其他非公益的社会使命和行为目的。例如，我国当下普遍存在的国有企业属于公立机构，同样也可以成为社会主义市场经济的市场主体，但它们同样是以营利为目的，以提供社会需要的产品或服务为手段，而并非公益机构。”[9]在真正的医疗服务市场上，公立医院同样不一定是公益机构，不一定具有公益性。它们可以按照市场经济规律向社会提供医疗服务产品，并在公平竞争的环境中获取自己的合理利润，卫生事业的公益性则可以通过政府购买服务的方式来实现。如果要求公立医院具有公益性，就意味着公立医院不能有营利动机和行为，而应该以零利润甚至不计成本地向国民提供廉价甚至免费的医疗服务。但零利润甚至不计成本的医疗卫生服务，若没有足够的财政支持常常难以为继。由于当前体制早已摆脱了计划经济，也不可能再回到计划经济，这正是曹、陈所谓公立医院回归公益性的体制性难题。
在当前体制下，公立医院难以回归公益性
为了实现政府对公立医院的伦理定位，也为了实际解决群众“看病难、看病贵”的问题，学界和政府都对公立医院回归公益性的问题进行了艰难探索。在这种讨论中，尽管多数文献都是站在决策者的立场上阐释如何才能实现公立医院的公益性，仍然有一些学者看到了公立医院回归公益性的诸多疑问。例如，从理论上来说，公立医院是一种公益性社会机构吗？造成看病难、看病贵的原因的确是公立医院公益性的淡化吗？医疗费用的不断上涨真的是医生和院长的良心变黑了吗？医疗卫生服务的市场化让医生变得唯利是图了吗？如果不对这些问题进行清晰的逻辑分析，而只是一味地分析公立医院如何回归公益性，很可能是缘木求鱼，抑或是隔靴搔痒。
在当前体制下，公立医院回归公益性是个伪命题。“医疗卫生事业是否具有公益性”这样的命题，因为理论立场不同而观点迥异。在这个问题上，我们不妨稍稍讨论平等主义还是家庭主义的理论立场问题。
根据罗尔斯与丹尼尔斯的平等主义医疗正义观，政府必须为民众因健康原因而无法参与社会平等竞争埋单。如果站在这种理论立场上，承认政府对医疗卫生服务的政府责任，公立医院因其产权属性，当然很容易被视为福利分配的载体甚至主体，这正是当前许多文献作者和政府决策者的看法。但从儒家思想看来，平等主义的哲学观念对疾病与残疾性质的看法是不恰当的。虽然疾病与残疾的确会影响社会成员参与社会竞争与合作，但这并不是一种社会不公平，而是一种个人的不幸，所谓“死生有命，富贵在天”[13]。孟子也正是出于此种对人生的把握而主张（人生际遇）“莫非命也，顺受其正”[14]。无论在何种社会，人总是有体力强弱的不同、智力愚智的差异、身体健康与疾病的分别。人与人在自然资质上不可能完全平等，政府也没有义务使用公共财政来强行消除每个人的自然差异（事实上也无法做到），政府在“公共卫生事业”之外不必对个人健康负有保障责任。如此，政府就不必再对疾病与灾祸负特定的福利责任，公立医院也会在医疗服务市场中被重新定位，其改革会按照市场经济规律找到恰当的路径与发展方向。
而无论持平等主义的政府责任立场还是家庭主义的家庭责任立场，我们都必须接受的一种观点是，在现有体制下，公立医院不能被视为社会福利分配的主体，这在两种情况下都可以得到证明。
第一种情况：接受平等主义的立场，认为政府对医疗卫生服务负有福利分配的责任。而政府责任的实现可能有两种途径：一是政府举办，二是政府购买。
毫无疑问，当前决策者和许多文献作者主张的是第一种途径，也正是因为这种主张才衍生出公立医院回归公益性的命题。由于公立医院的产权性质，许多人把公立医院管理者当作政府福利政策的执行者，把公立医院当作福利分配的主体。但在市场经济背景下，公立医院卫生资源的消耗与补偿却采取市场经济体制。这样一来，公立医院就处在一种计划经济主张与市场经济操作的矛盾夹缝中。政府让公立医院作为福利分配的主体，却不对卫生资源的消耗负完全责任，而让其在市场中自行解决。市场经济的基本规律乃是市场经济主体对利润的无止境追求，政府的不当管制又让公立医院处于垄断地位，这导致医药费用上涨就成为非常自然的事情，并不是公立医院管理者或者医生的良心变坏了。如果要把公立医院作为福利分配的主体，就必须由政府对其资源消耗负完全责任，使其完全退出市场经济，不受市场经济规律的左右。显然，这在目前是做不到的，因为中国公立医院数量巨大，政府还没有这个财政能力。因此，政府面临两种选择：要么改变把公立医院作为福利分配主体的政策;要么大规模改变公立医院的产权性质，只保留一小部分公立医院，让他们提供质量较低的基本医疗服务。 其实，政府承担医疗服务福利分配责任的第二种途径也许更佳。因为政府的目标是为了让公众得到良好的医疗服务。这样一来，政府只需为公众的医疗服务埋单即可。当然埋单到何种程度（全额照付还是只支付一部分）则是一个技术问题。在此种情况下，政府就成为医院的客户，这会加速医疗卫生行业的市场化，并导致行业内的激烈竞争。进而，充分的市场竞争会使医院产生巨大动力去改善管理，提高技术效率，并降低价格，从而给社会公众带来好处。公立医院中有竞争力者将成为福利分配的载体，并在市场经济规律的作用下，不断提升服务质量和效率。而即使公立医院成为福利分配的载体，并不意味着公立医院具有公益性，只是在市场经济中出售自己的服务而已。
就此而言，政府对医疗卫生服务负有福利分配责任的观点并不支持所谓公立医院公益性的回归。客观说来，公立医院只是提供医疗卫生服务的一个社会主体而已，并非政府本身，也不是政府的派出机构。即使其产权归政府或集体所有，也只能证明其所获市场利润也应归政府或集体所有，并不能证明其产品必须具有所谓福利性和公益性。
第二种情况：接受儒家的家庭责任观念，认为疾病与灾祸都只是个人的不幸，而政府没有责任强制实现每个公民在疾病与健康方面的公平。在此种情形下，医疗卫生服务显然不再成为政府福利分配的对象，也就不再具有任何福利性。此时谈论公立医院回归公益性的问题就是荒唐的。当然，儒家家庭责任的观念并不否定医疗卫生服务仍然具有的人道主义属性，也不主张公立医院因经济原因可以见死不救。事实上，任何情况下任何医院的见死不救都是违反医学职业道德的。但是由于儒家家庭责任否定了政府对公民的健康责任，公立医院就不应因其产权性质而承担作为医疗服务分配载体或主体的责任，从而就不可能具有公益性。
这就是说，儒家的家庭责任观念也不支持公立医院回归公益性。此种情况下，公立医院与由政府出资的其他市场经济主体在经济学上并没有性质的差异，其所应承担的救死扶伤的人道主义责任与其他所有制性质的医院也没有任何区别。这种责任由其医学行业性质决定，而不是由其产权性质决定，所以与其是否具有公益性无关。
公立医院可能的改革方向
公立医院改革的方向显然不应是回归公益性。
首先，在现有体制下，政府财政没有能力承担所有公立医院的资源消耗补偿责任。因此，如果认为政府对医疗卫生服务负有福利分配的责任，坚持把公立医院作为福利分配主体的政策，在实现这一责任的两条途径中，第一条途径是不太现实的。而第二条途径则比较可行。要坚持第一条途径，必须让多数公立医院私有化，而只根据政府财政能力，保留一小部分公立医院，使其完全退出市场经济，由政府承担资源消耗补偿责任，让公立医院承担基本医疗服务分配的福利责任。如果要按照第二条途径，则应该把公立医院推向市场，政府不再承担任何资源消耗的补偿责任。当然，公立医院必须和其他所有制医院公平竞争。
其次，如果接受儒家的家庭责任观念，公立医院就脱离了政府的福利责任。此时，公立医院作为医疗服务的提供者，与其他所有制医院一样，都应该作为市场经济主体平等参与竞争。政府也可摆脱对公立医院的资源消耗补偿责任，而更专心于对社会弱势群体的医疗救助工作。
可见，现有公立医院要么只保留其中一小部分，并使这一小部分退出市场经济，作为福利分配的载体而承担医疗服务分配责任;要么摆脱作为福利分配载体的责任，作为市场经济主体平等参与市场竞争，免除公立医院所享有的一切特权，从而打破医疗服务市场的垄断地位，促进医疗服务行业的健康发展。而这两种发展方向，则分别取决于政府在医疗服务中的责任之观念。
[本文获《探索与争鸣》首届全国青年理论创新征文提名奖。]
注释：
①2013年7月份在哈尔滨召开的“医学人文如何走进临床”学术研讨会上，一位来自北京该医院的医生向会议报告了这家医院在公立医院改革中遭遇的困境及对策。医院这样做显然是一种集体败德行为，但是若把责任都推到医院管理者头上，则有失公正。事实上，正是不正义的公立医院改革政策导致了这种集体败德行为的发生。
②由于中国公立医院垄断医疗卫生资源的特殊情况，人们自然会希望得到那些大型公立医院的医疗服务。但是这并不意味着当人们意愿得到廉价医疗服务时会必然关心这种服务提供者的所有制性质。某些对医院所有制性质的关心，其实只是因为好的服务往往只有那些垄断了卫生资源的大型公立医院才能够提供。
参考文献：
[ 2 ] 顾昕. 全球性医疗体制改革的大趋势. 中国社会科学，2005
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[ 3 ] 李玲. 改革开放背景下的我国医改30年. 中国卫生经济，2007， 27
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[ 4 ] 张瑞宏. 医疗公平：构建和谐社会的重要内容. 医学与社会，2007， 20
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[ 5 ] 郭永松. 卫生服务公平性：理念、制度和实践――读《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》有感. 医学与哲学（人文社会医学版），2008， 29
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[ 6 ] 徐杰：再谈福利性. 卫生经济研究，1998
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[ 7 ] 刘继同、郭岩. 卫生事业公益性与福利性定性的本质区别是什么. 中国医院管理，2007， 27
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[ 8 ] 顾昕. 鱼与熊掌不可兼得？――医疗服务的市场化与社会公益性. 公共管理高层论坛，2006
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[ 14 ] 杨伯峻. 孟子译注. 北京：中华书局，1960：301.
