摘要：近年来公立医院为适应社会主义市场经济和医疗卫生事业发展的需求，国家对公立医院的预算管理提出了新的挑战。2018《医院财务制度》总则中，“科学合理编制预算、真实反映财务状况”成为医院财务管理主要任务的重中之重。实现预算的科学管理首先需要弄清楚公立医院在预算方面存在有哪些问题，然后结合公立医院的实际情况，思考如何运用科学的精细化工具，真实地反映财务状况。希望通过文章为加强完善公立医院的预算管理体系提供些许帮助。
关键词：公立医院；预算管理；问题及对策
一、公立医院预算管理实施的规范化
依据《关于加强本市公立医院财务和预算管理的实施意见》，某市公立医院每年在9~11月份需编报两份预算编制报告。包括由财政部门拨款的财政支出预算以及医院自筹资金来源的医院预算，均可按照“一上”、“一下”、“二上”，“二下”的流程。分别将财政拨款部分的预算报上级主管部门审核，待下达批复数，市级医院根据最终批复数于次年初报市人大完成预算公开工作。医院自筹部分的预算报医院预算管理委员会审议批复后，在职代会上通报，并报上级主管部门。通过调动医院内部各个职能部门的联动性，让一线工作者针对经营与资源使用等状况，明白具体工作项目的预期收支、成本及所相应达到的工作效果，公开了解服务成效、创建现代化管理机制，来达到规范各自科室的工作行为。同时医院可以全面控制自身发展成本，提高国有资产的管理效果，避免资源浪费，保证管理工作效果。
（一）公立医院预算管理的内容和目标
公立医院预算管理的主要内容包括预算编制、审批、执行、调整、决算、分析和考核等制度。预算管理对有效控制医院经营成本，细化公立医院的战略目标和业务目标起到决定性的作用。本文以Y公立医院为例，在预算管理方面已有多年实践经验，从结合自身医疗特色角度出发，努力提高业务工作量、工作质量，根据医院的发展需求，保障重点、兼顾一般的原则起到正向导向和稳健作用。
（二）公立医院预算管理的操作流程
遵循美国质量管理专家休哈特博士提出的PDCA循环法则，计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）、处理（Act），公立医院结合自身的管理实践简化为4Y管理模式，Y1计划到位、Y2责任到位、Y3检查到位、Y4激励到位。1.预算管理的编制预算编制阶段是预算报告的第一手资料，Y医院按照财政拨款要求与医院自筹资金要求，分别编制预算收入及基本、重要支出预算。通过上级主管部门批复数和医院预算管理委员会审议，最终形成可靠、适用性较高的预算报告。通常可分为编制、审批、调整三阶段。2.预算管理的执行预算执行阶段是预算管理的主要环节，目的是实现医院绝对成本降低的重要因素，对临床使用人员起到规范操作的约束作用。此阶段各部门和各级管理人员只有严格执行预算管理，不随意更改，才能做到无预算支出，来实现运营中的成本控制。3.预算管理的监控预算监控阶段是对预算执行的明确督查，上经主管部门成立专业考评小组，运用专业的技术指标对医院财政拨款预算资金定期进行监控管理。合理的监控管理机制可起到对预算编制与执行的实时调控。4.预算管理的考核预算考核阶段是对预算管理的最终评价，是完善预算规章制度，利用合理的方式开展考核活动，提升考核效果的最终判断。在考核阶段，应利用合理的奖惩方式，提升员工的积极性，根据各科室需求，筛选出最佳的考核方案，达到预期的考核目的。
（三）公立医院预算管理的新高度
在新医改的发展背景下，Y医院顺应国家规划纲要，取消药品加成（保留中药饮片），深化医保支付方式改革，逐步建设单病种收费课题，新医改的出台，大幅减少医院收入的同时，Y医院为了增强市场竞争力，大力扩大建设，不断增加支出的前提下，推动预算管理无疑是当今公立医院精细化管理的有效手段。
二、公立医院预算管理存在的问题
本文以Y公立医院为例，预算管理作为多年来财务领域的一大重要课题研究，将医院财政拨款和医院自筹资金存在的若干问题进行对照，积极思考应对措施与大家探讨。
（一）预算管理规划方向不明晰
就目前Y公立医院的实际情况而言，由医院党政领导班子成立的预算管理委员会在申报财政拨款资金来源时以医院的整体未来规划为前提，通过上级主管部门“一上”、“一下”、“二上”“二下”批复来执行。而医院自筹资金来源需要各职能科室提交的预算申报，往往被当作一项硬性任务来完成，预算编制的规划不够明晰。编制预算计划的人员专业性不够，基本以财务部门包揽预算编制的工作，其次，在预算审批阶段，全面预算汇报给党政联会，职工代表并不清楚预算的整体规划，职代会基本通过。最后，在预算的调整阶段，一旦预算核准后，即使医院实际工作发生变化，基本也不予调整。
（二）预算管理资产申报待优化
通常Y医院申报财政资金来源的预算严格执行“规划合理预计医疗收入增幅、坚持结构调整优化”的原则，通过评审的项目，按轻重缓急排序，向临床医疗、临床科研、学科人才、医疗安全投入预算倾斜。而医院内编制的预算，由各临床科室按需申报，由于涉及到科室成本的问题，有多科室重复申报同一资产，有些临床科室对资产的增幅预算没有实际依据，有些数据的预算只是在上一年度的基础上进行定量的增幅，导致很多不合理、不准确的数据发生，降低预算准确率。
（三）预算管理监控系统不全面
Y医院基本由财务部门负责预算管理日常工作，面对医院的预算执行情况缺乏监控环节。财政拨付的预算经费因为上级部门时时监控，预算执行率均比较好，年底使用进度基本匹配。而医院预算执行情况，由于相关部门软件各自独立，无法做到信息数据共享，对预算执行过程监控还有缺陷。基本限于事后监查，缺少事前、事中监控环节，造成部分项目年底还没有发生经费使用，或者有超预算的不合理情况发生，预算员也无权进行合理调整，缺乏实时监控，无法掌握实际消耗成本，难以达到管控水平。
（四）预算管理绩效考核不到位
Y医院的全面预算考核机制不够完善，对于财政拨付的预算专项资金基本由上级主管部门对大型设备、工程等支出项目进行统一招标采购，实行零余额账户管理，对财政支出预算实时监控，同时委托第三方专业机构对市级医院财政支出预算进行绩效评价，出具绩效评价报告。而院内的自筹经费预算缺乏考核机制。大多情况下没有专业的考核指标，预算执行结果与经济责任人之间也缺乏必然联系，并没有将预算考核结果与工资奖金绩效等相挂钩，使得院内预算考核流于形式，无法有效调动职工的积极性。
三、加强公立医院完善预算管理对策的探讨
（一）打造专业技术团队，明确预算规划方向
建议设立职能部门预算委员会，调动整个医院的相关人员参与，赋予其相应的权利，走入基层调研、分析，制定清晰的科室发展目标，对于医院的预算方案参与审批以及对于通过院内自筹资金预算的工作执行情况进行实时追踪。根据市政府23号文精神，落实向中医院、专科医院特色投入倾斜政策，Y医院系市级三甲中西医结合医院，可根据自身的特点，制定系列的预算规划，例如（康复类学科）发展临床医疗特色，选择合理规划目标，通过定性与定量分析，筛选方案，最终确定最佳规划目标。
（二）盘活存量使用资产，合理优化资产结构
需要医院预算管理委员会重视资源配置的最优化，通过盘活存量资产予以统筹调剂解决资产的最优使用，确实无法调剂解决的，再安排相关资产配置经费预算申报。各医技部门尽可能实行设备、资源共享，在不违反专项经费使用规定前提下尽可能使用专项经费支持各临床医技部门需求。在传统使用预算方法的基础上，利用信息化技术做到精细预算，依照院内的实际情况，本着“厉行节俭、降低成本、实事求是、科学管理”的原则，切忌没有依据的增幅预算，有增幅的项目申报必须提供具体说明。
（三）利用先进信息系统，建全预算监控系统
需要院领导重视信息技术的研发，在院内建立健全一套完整的预算管理软件程序，成立专人负责信息维护团队，针对特殊业务的执行情况，根据使用部门的说明，在整个过程中及时发现问题，反馈问题给技术部门，优化程序。向兄弟单位学习，借鉴完善信息管理系统，最终以先进的数字系统监控日常各个环节的执行，加强事前监控、事中跟踪、事后微调的多元化监控管理形式，打造一个良好的院内自筹资金的监控系统。
（四）强化执行奖惩机制，同步预算绩效考核
设想市级医院上级主管部门设定适合临床的专业技术指标、培训专业的技术人员、把对公立医院的绩效考评深入到各个医院。Y医院就绩效考评和预算执行管理有机的结合起来，通过设立合理的、适应临床的业绩指标，使医院对各科室进行定期考核，与绩效办联合，针对相关科室和成员的良好业绩给与肯定，以物质与精神的方式奖励，增强医护人员的荣誉感。在市级医院上级主管部门带领下，市级公立医院共享绩效考评指标，共建专业考评小组，设定适合医院特点的奖惩制度，争取充分调动职能科室积极性，发挥预算执行的主观能动性。相信建立健全院内资金的考核奖惩机制，是实现公立医院全面、科学、精细化预算的一个重要保障。
四、结语
从Y医院多年来的发展历程来看，通过思考医院预算管理与财政支出预算的若干问题，相信医院领导会抓住时机，将预算管理理念植入每个医务人员的心里。并结合医院自身的特色，完善预算管理编报，利用科学方法处理，最终达到成本降低目的、合理使用医疗资源，提高预算管理的水平及能力，这将是Y公立医院持续改进，长期稳定发展的一个重要保障。
参考文献：
[1]叶枝梅.公立医院全面预算管理的路径探索[J].管理观察,2018(21).
[2]梁晨,张静芳.浅析公立医院预算编制的现状与改进[J].纳税,2018(23).
[3]刘仁莉.刍议公立医院预算管理与执行着力点[J].时代金,2018(18).
[4]姜晶.公立医院的全面预算管理存在的问题与对策[J].现代经济信息,2017(22).
作者：杨燕单位：上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院
