【摘要】 随着医疗卫生事业的深入发展，医院每年都投入相当一部分资金用于医院基本设施的修缮，以提高患者的就医条件。为了缓解医院修缮任务重、资金紧缺的矛盾，促进小型修缮工程管理水平，以发挥修缮资金最大的经济效益，就要在医院修缮工程中发挥内部审计的作用。
【关键词】 小型修缮工程 内审 全过程跟踪
随着医疗卫生事业的深入发展，为了满足医院的医、教、研、防的需要，提高患者的就医条件，医院修缮改造工程的规模不断扩大，每年都投入相当一部分资金用于医院基本设施的修缮，而且这部分投资大都是自筹资金，特别是一些专业性强的中小型医院，资金来源本来就有限，如果结算超出预算过多，对建设单位将是一个沉重的负担，也可能影响到医院下一步的投资计划和单位正常工作的开展。所以，为了缓解医院修缮任务重、资金紧缺的矛盾，促进小型修缮工程管理水平，以发挥修缮资金最大的经济效益，在医院修缮工程中发挥内部审计的作用，是医院内部审计工作值得思考的问题之一。
医院修缮工程项目金额小、零星而繁琐，内审人员虽然在数量和专业技术方面比较薄弱，但是熟悉医院情况，对于小型修缮工程的施工现场近在咫尺，可以在施工前、中、后随时去现场踏勘、观察、比较，便于对修缮工程项目进行全过程跟踪审计，因此内审借助自身优势，充分发挥小型修缮工程审计的作用，就能较好地弥补外审结算审计环节的不足，有利于降低工程造价，保证审计质量，节约建设资金，维护医院利益。
一、医院修缮工程内部审计现状分析
医院修缮工程资金投入的不断扩大，给医院的审计工作带来了新的挑战。在医院的内部审计工作中，工程审计往往会让很多内部审计人员感到困惑，因为我们不是注册造价工程师，我们对工程造价似乎没有多大的发言权。据了解，如果医院遇到新建、翻建门诊楼、病房楼、科研楼等大型工程，我们内部审计人员做的更多是协调工作，因为这种大型工程从立项、审批到招标、签订合同，再到施工、竣工都有比较严格的程序，有设计公司负责施工图，有监理公司负责工程质量，有法律顾问负责合同条款，还有的会委托工程咨询公司负责工程全过程跟踪审计，所以医院内部审计人员在大型工程的实施过程中，重点是程序的合法合规性监督。但是对于正常运营的医院来说，大型工程不常有，小型的修缮工程却时有发生。医院修缮工程呈现的主要特点有以下几点。
1、修缮工程数量多而散
主要指修缮工程数量多，类别多，尤其是对于运营几十年的医院，为适应医疗发展的需要，拆拆改改、修修补补的小型工程比较多，从管线的维修到几间房屋的改建，就涵盖了土建、装饰、水电安装、园林绿化等多个专业；散是指工期短、地点分散，且大多项目缺乏专业设计，随意性较强。
2、修缮工程的造价低，未达到公开招标的标准
主要指修缮工程单项工程造价低，工程造价少则几万元、多则几十万元，未达到《北京市工程建设项目招标范围和规模标准规定》的标准，医院一般采用包干方式签订合同或者实做实收的方式。
3、修缮工程管理欠缺
由于修缮工程面广量大，目前大多医院基建部门工程管理人员也不能亲临修缮工程的每一个现场，难以全面涵盖修缮工程的全部细节，常常会出现管理缺位的现象。
4、修缮工程实施程序简化
绝大多数医院的修缮工程没有委托专业公司进行设计，没有委托监理公司进行工程监理，因而也没有规范的、完整的施工图，有的施工单位可能会提供部分示意图、平面图等，即使有也常常是流于形式。往往是使用科室提出需求，基建或后勤部门实地踏勘确定初步施工方案、敲定工程预算后，监督施工单位具体施工。
二、内部审计在医院小型修缮工程全过程跟踪审计中的优势
由于小型修缮工程的随意性较强，施工过程中变化较大，且很多修缮项目在定额中找不到相应的子目，这些都给修缮工程内部审计带来一系列难题。对于这类金额不大、数量不少的小型修缮工程，医院内部审计该如何介入呢？很多医院的内部审计部门都是主要依赖于外部审计，充当桥梁与纽带作用，从基建部门将这类零散的工程合并在一起，把结算资料收集齐全，委托给专业的工程咨询公司进行结算审计。由于医院内审人员大多没有注册造价工程师资格，为了规避工程审计的风险，所以往往根据内审人员自身专业配置情况，全部或大部分将医院内的小型修缮工程委托给外部审计。但是，由于缺少了对工程预算环节的审查、施工过程的监督，待工程结算出来，就会出现投资严重超过计划后无法补救，资金效益大打折扣。
根据北京小汤山医院多年修缮工程审计的经验，笔者认为，对于基建工程跟踪审计，尤其是小型修缮工程的跟踪审计，内部审计与外部审计比较是具有一定优势的。我们内审人员只要认清自身优势、充分发挥特长，就能够在修缮工程审计领域大有作为。内部审计与外部审计优劣势比较见表1。
从表1可以看出，内部审计人员虽然在工程造价专业知识方面不占优势，但是对于小型修缮工程的施工现场却近在咫尺，可以在施工前、中、后随时去现场踏勘、观察、比较，对施工现场的熟悉程度是外部审计无法比拟的。外部审计对工程价款的审计只能依靠竣工图、工程确认单、材料认价单等资料，在审计竣工图不完整的小型修缮工程时，只能更多地依赖发包方与承包方的工程量确认单，而工程量确认单内的数据往往来自于对施工现场的测量，以及施工过程中对隐蔽工程的确认。所以，医院内部审计人员要充分利用自身优势，合理调动各方资源，以严谨的工作态度把握小型修缮工程的各环节关键控制点，灵活运用好各种工程审计的审核方法，从而切实发挥医院内部审计在小型修缮工程方面的独立监督作用。
三、内部审计对小型修缮工程进行全过程监督
1、事前审核是确定工程造价的关键
内审人员必须抓住小型修缮工程预算这个控制点，对其合理性、经济性、合规性进行审计，通过工程预算审计，有利于控制工程造价，节约建设资金，把修缮投资控制在合理的范围内。否则工程按照施工计划实施，不尽合理工程预算内容也会全部落实，就有可能会造成损失和浪费。 通过对小型修缮工程的预算审计，如果发现问题或造价超出计划，既可以要求有关部门调整方案和预算，也可以降低装修档次以控制造价，甚至可以要求设计单位重新调整设计。在预算审计过程中，要关注基建工程师提交的施工方案和工程预算是否符合医疗科室等使用部门的要求，有无提高标准，在满足使用要求前提下确定施工工艺。并对预算中存在的不确定项目和不合理问题向有关部门提出建议，在尽可能满足使用功能的前提下，通过预算审计降低工程造价。
从上述实例中可以看出，预算审计是修缮工程审计中关键的一步，加强小型修缮工程预算的审计，对于提高预算的准确性，降低工程造价，合理确定和控制施工承包合同价，都有十分重要的意义。在当前医院发展的良好机遇中，为充分发挥资金效益，内审人员要抓好修缮工程预算审计这个关键环节。
2、事中监督是最终结算审计的基础
内审人员要加强修缮工程施工过程中的监督，深入施工现场，了解情况，落实修缮工程预算的各项内容，确认工程变更部分的准确性和正确性。
（1）落实修缮工程预算的各项内容。因修缮工程大多是小而散的零星工程，可变性因素较多，又没有专业的监理人员参与，部分内容施工图也无法表示。有的施工单位开工前没有编制施工方案，或者编制了施工方案但也没有完全执行。所以，在施工过程中，内审人员就要经常深入施工现场，将现场实际情况与施工方案、工程预算进行比对，及时了解并掌握如拆除工程、预埋工程的管线材质、地下基础深度及做法、油漆的工序等情况。材料进场施工时要注意用料是否与合同要求和预算描述一致，特别注意油漆、涂料等是否换包。在现场审查中，内审人员要查看工程预算中的各项定额子目是否均确认落实，对各道工序的过程、材料使用情况等实事求是地做好记录，并现场拍照确认，从而为工程结算审计做好充分准备。
（2）确认修缮工程变更部分的准确性和正确性。施工单位出于自身利益最大化的本能，往往会在施工环节大做文章，误导医院签证更多的工程量和更高的材料认价单，在正常合理的工程预算之外，又增加额外的工程造价。特别是对于隐蔽工程和部分现场签证而言，是日后外审现场勘察无法涉及的领域，上级审计部门和审计事务所并不一定全面了解实际情况，而内审人员熟悉整个工程的施工情况，能敏锐发现多计算工程量和材料用量、无故提高材料标准、违反医院利益的乱签证和变更等问题。
在修缮工程施工中需要变更的部分，医院内审人员更要在一线作业、问题在一线解决，及时进行现场签证确认，审核时必须到现场逐项丈量、计算，逐笔核实，同时要分析工程变更是否存在因设计或其它原因而造成的损失浪费。例如，小汤山医院在装修改造职工食堂时，食堂管理人员为了小炒的传菜方便，要求在后厨与食堂售卖区的墙壁上开凿一个80cm？鄢60cm传菜窗口，可此时该工程已近尾声，后厨墙壁均已粘贴完瓷砖，如果开凿这个窗口而不破坏墙壁瓷砖，就要用水钻排列紧密地打眼、加过梁、修补、安装推拉窗等一系列工序，经施工单位与基建部门测算，此时开这个传菜窗口的造价约5000元。内审人员经实地核实后，认为开凿传菜窗口意义不大，就要求暂缓施工，上报给有关领导决策，最终这个传菜窗口没有开凿。通过加强对变更签证的准确性、真实性的审查，从而合理地把握结算尺度，有力地维护医院的经济利益，也提高了修缮工程审计的效率和服务水平。
3、事后审计是控制工程造价的手段
小型修缮工程结算审计是事后控制的重点，是控制工程造价的决定性环节。内审人员要做好四项工作。
（1）参加竣工验收。在小型修缮工程完工后，医院内审人员要参加竣工验收，了解工程整体情况，听取基建部门、使用部门对工程的评价、意见，例如工程渣土是否清理干净、工程现场是否已初步打扫，是否按定额要求或工程预算中列出的项目完成等。确认竣工验收合格的工程，是工程结算审计的前提。
（2）进行现场测量。对于此类没有施工图或图纸不全的小型零星工程，施工单位往往利用修缮工程的管理缺陷，高估冒算、虚报工程量，所以工程结算审核时必须进行现场测量。医院内审人员应会同基建部门、施工单位的有关人员要同时在场进行实地测量，测量的结果要经三方代表签字认可。从而全面地、充分地收集审计证据，以取得调整或审核工程预算的依据。
（3）确定主要材料单价。近年来，市场上的建筑工程材料发展很快，品种繁多，质量优劣、价格高低差距大，施工单位编制工程结算时常以次充好，高估冒算，且价格五花八门。内审人员遇到工程主要材料单价调整时，不但要进行网络查询，还应与基建部门深入建材市场进行调查，公允地确认主要材料价格，维护医院经济利益。
（4）内外部审结合。小型修缮工程项目结算审计的专业性、技术性要求审计人员必须了解每种工程的施工特点、施工方法、核算方法，对于医院内部审计来说较为困难。所以，对于金额在30万元以上、专业性较强的小型修缮工程，医院可以采用内外审结合的方法。内外审结合是指内部审计在工程管理人员的配合下，通过对施工全过程的跟踪，与外部审计的工程结算审计结合，提高工程审计质量。通过多年实践，此方法比较适合医院小型修缮工程审计的特点。因医院修缮工程项目金额小、零星而繁琐，内审比较熟悉医院情况，便于对修缮工程项目进行全程跟踪，而外审人员数量、技术力量均优势明显，因此内审借助外部审计的专业力量，就能较好地弥补内审结算审计环节的不足，有利于降低工程造价，保证审计质量，节约建设资金，维护医院利益。
总之，小型修缮工程全过程跟踪审计是一项细致、繁琐的技术工作，内审人员只有不断丰富自身的业务知识，利用正确的工作方法，才能收到事半功倍的效果。小型修缮工程全过程跟踪审计是医院内部审计监督体系的重要组成部分，面对医院修缮工程内部审计的新情况、新问题，需要我们内审人员在审计实践中不断创新，改变以往的思维定势，探索出正确应对措施，努力提高审计质量、审计效益，更好地发挥审计的建设性作用。
